范增慧1 李小会2（通讯作者）
（1陕西中医药大学 陕西咸阳 712046）
（2陕西中医药大学基础医学院 陕西咸阳 712000）
【摘要】仲景在《内经》咽痛的论治基础上承前启后，以六经辨证为基础重点从少阴辨治咽痛。本文主要从少阴病篇浅析咽痛的诊疗，探讨古方新用，为咽痛的辨证思路提供了良好的借鉴。
【关键词】《伤寒论》；少阴；咽痛
【中图分类号】R22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）21-0325-02
1.咽痛的中西医论述
咽痛中医学称之为“喉痹”。咽喉素有“肺胃门户”之称，它沟通内外，是少阴枢机之所在。对于咽痛的论述，中医早在《黄帝内经》时期已有如下描述：“足少阴之络，循咽喉，通舌本。”把咽痛归于少阴病中，并分为寒、热、虚、实四类。为何少阴病易出现咽痛症状呢？这与少阴经脉的循行及少阴所涉及的脏腑的生理病理息息相关。手少阴心经的别支循食道挟咽喉；足少阴肾经从肺出，循咽喉抵达舌根。因此仲景从着重从少阴辨证，以寒热为纲为咽喉疾病的诊治开创了独特的思路。
2.少阴咽痛寒热各异
2.1 虚热咽痛
少阴病得之，咽喉疼痛，大便下利，兼见心烦、胸满，其特征为咽喉干涩疼痛，过午更甚，局部黏膜红肿不甚，口干欲饮，咽部疼痛不甚常有异物感。太阴脾土素虚，加之少阴寒水上淫，清阳不升则降，出现下利；利久伤阴，阴亏内热不能制阳，虚火熏灼加阴伤咽喉失濡则咽痛。治疗方选猪肤汤以滋肾润肺，和中止利。方中猪肤甘润滋肾水润肺燥，性凉退虚热；白蜜性甘凉能滋阴润肺又可顾护中焦，津液得通，咽喉得润。本方为药食同源之方，制作简单，临床化的裁多用于慢性咽炎、慢性喉炎的治疗与调养，肺肾阴虚型音哑、失音以及虚火牙痛均可治疗。临证治疗失音者，可加入质润甘寒的鸡蛋清；若火盛者加滋阴润肺的百合、麦冬、地骨皮。
2.2 客热咽痛
《伤寒论》311条文中得少阴病已有二三日，出现咽痛可服甘草汤，服后不愈再服桔梗汤。少阴病二三日疾病初起，病程较短，然而已出现咽痛症状，说明病由传经而来。咽痛程度当不重，初期微泛红色，肿势较轻，舌红苔薄微黄，一般无明显全身症状。药后不愈，邪深热重，毒热郁肺，肺气失宣致肺痈，此时咽痛并吐腥臭浊沫，久则吐脓。病性属上热下寒。初期疾病较轻仲景仅用一味生甘草方可收效。甘草汤证为少阴水旺，少阴心火与少阳胆火不能正常下降，郁热抟结于上，是以咽痛。甘草又称“国老”，味甘，生用清热解毒功效强，又可利咽喉[1]。服后不愈，病情加重是为客热不去，肺窍失利，气道壅闭用桔梗汤宣肺利咽。方中桔梗能利胸膈而畅咽喉。陈修园认为，桔梗可使火气不“壅遏于会厌狭隘之地”，用之亦有开郁散结之意[2]。桔梗汤临床应用广泛，后世在其基础上创自甘桔汤成为辨治咽喉病的通用方，有通治咽喉口舌诸病之说。但火毒上升导致咽痛，治疗应降气泻火，生甘草可泻火毋庸置疑。桔梗味辛，升提之性引火上行，有助火之势，可加重咽喉壅滞当避免使用。因此医者临证应善于辨别，在实践中广泛积累经验，切记勿乱堆砌，夹杂使用。
2.3 痰热咽痛。
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“少阴病，咽喉肿痛，溃烂生疮，语声难出者，苦酒汤主之。”此乃《伤寒论》312条所言，此证咽部焮红，漫肿溃烂，局部干燥疼痛剧烈，有烧灼感，咳痰黄稠，舌红苔黄或腻，脉滑数。邪热郁蒸灼伤咽喉则咽痛；邪热与痰浊内蕴，气血壅滞，正邪交争则咽部生疮；邪热痰浊阻塞气道，气郁血阻声门不利，加局部肿胀较甚以致语言难出。其病机为邪热痰浊痹阻咽喉，火毒郁结。治疗方选苦酒汤，方中米醋酸敛苦泄，敛疮解毒，散瘀消肿止痛；半夏辛燥体滑，散结消肿，涤痰开喉痹；半夏配苦酒增强劫痰敛疮之效。鸡蛋清甘寒滋润,滋阴润燥，利咽开音，清热解毒。与半夏配伍开窍而不耗津液。特别需要注意的是该方特别注明服用时“少少含咽之”，其目的是提高口咽局部药物浓度提高治疗作用。
2.4 客寒咽痛
《伤寒论》313条仅用六字来表半夏散及汤的适应症，其言“咽中痛，半夏散及汤主之。”其咽痛特点为咽痛较甚，微肿，喉底色淡而润，或伴恶寒发热。若痰涎较甚，可出现恶心呕吐等不适，舌苔白腻，脉浮紧或滑。方中半夏辛温，其走散之势能发表开郁，外用可消肿止痛；桂枝驱表邪散风寒，使少阴之邪逆行经脉出肌表。甘草调和诸要并能利咽。三药合用适用于寒邪痰湿郁阻的咽痛证。此方妙在从太阳开发，使邪从外解。陈亦人说：“半夏散及汤，药用半夏桂枝甘草，乃是通阳散寒祛痰利咽，与少阴何涉？于咽痛中提出，亦是为了鉴别，提示咽痛并非都是热证，也有寒证[3]。”
2.5 虚寒咽痛
《伤寒论》“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，当咽痛而复吐利。”该条文中紧脉和汗出颇似太阳伤寒的主脉。众人皆知少阴病基础脉是微细脉，上条此文中言寸关尺三部脉俱紧，则知为变脉，正反映了少阴阴寒内盛的病机。少阴里证则应是沈紧脉,应与太阳伤寒表证的浮紧脉相鉴别。少阴病不应有汗，此处反汗出说明阳气虚阴寒盛的病机，阳气失去其顾护肌表的功能；咽痛是肾阳亏虚，温煦失司，加虚阳上浮循经上犯咽喉作痛。此咽痛特点为咽喉微肿不适，色淡白，证属阳气衰微，内盛之阴寒逼迫虚阳外亡，虚阳循经上扰阻滞于咽。根具病机治疗应破阴散寒，回阳救逆，方可选四逆汤类治疗。
3.后世影响
仲景开咽喉疾病从少阴论治之先河，后世医家触类旁通、举一反三，在临床咽喉疾病的治疗中多从脏腑辨证。咽痛虽病在咽喉，然其作为经脉交汇枢纽，通过十二经脉与五脏六腑紧密相连，咽痛之证无不内关脏腑。其辨证关键主要在脾、胃、肺、肾。脾胃尤为重要，脾升清阳从喉出，胃降浊阴从咽下，脾胃阴阳的升降失常，导致气机升降紊乱，尤如交通枢纽被堵。《太平圣惠方·卷三十五》明确指出脾胃有热循经上炎导致咽喉肿痛。陈文道认为慢性咽炎与脾虚失运，津液不能上呈，濡润咽喉有关，立法培土健脾治疗。临床上可选养阴清肺汤治疗。肾中元气是发声源泉，肾气虚则音哑咽痛；肾藏精，咽喉得肾精濡养则生理功能正常不为邪犯，反之肾水亏虚，咽喉失濡，不荣则通。明赵献可《医贯》中选用六味地黄加大剂量门冬、五味作汤服调治咽喉病；又有房室过度导致肾阳虚，阳虚无根之火客咽作痛，本证采用上病疗下法方选八味肾气丸治疗。脏腑功能失调循经上扰引发咽痛，因此脏腑病位的确立以及脏腑气血、阴阳、虚实、寒热的变化在咽痛的辨证中至关重要。
4.总结
疾病轻重缓急及病情发展趋势具体选方用药，热邪致病初起用甘草汤，病情较重用桔梗汤，疾病进一步发展较为危重选用苦酒汤，病至后期邪去正衰此时需加强调养，用猪肤汤补益被耗伤的正气方能康复。寒邪为患初期客寒加痰浊为病方用半夏散及汤，病至后期肾阳受损虚寒为患，可选用姜、附等温阳药调治。少阴病多见咽喉病变，作为少阴病的一个常见症状，咽痛是病之标而非本，我们在临证时应抓住少阴病热化寒化的基本病机，治疗上或清解或温润，不可用苦寒之折药物，以免伤正，诸证百出。临证选药大有学问，为医者应当熟读经典、精研医理，继承创新。
【参考文献】
[1]黄元御.黄元御医学全书[M].第2版．北京:中国中医药出版社，2010:1037，762.
[2]林慧光.陈修园医学全书[M].北京:中国中医药出版社，1999:520.
[3]陈亦人.伤寒论求是[M].北京:人民卫生出版社，1987:106．
作者简介：范增慧（1992-），女，陕西中医药大学2017级硕士研究生，研究方向为经方辨治肾脏疾病.
通讯作者：李小会（1960-），女，陕西中医药大学附属医院主任医师，研究方向为经方辨治肾脏疾病.
论文作者:范增慧1,李小会2（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月21期
论文发表时间:2018/8/13
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