响水县南河中心卫生院 江苏盐城 224633
【摘 要】目的：探讨基层医院对晚期恶性肿瘤患者实行临床关怀临床护理实践的效果。方法：以我院2011年1月-2016年6月间，20例晚期恶性肿瘤患者为研究对象，并按照入院的先后顺序，随机分为观察组与对照组，各10例，观察组患者采取临床关怀护理，对照组患者采取常规护理，观察与评价两组患者临终前2W的生活质量、住院日均费用、家属对护理人员护理实践的满意度。结果：观察组患者临终前2W躯体功能、角色配合、情绪稳态、认知能力、社会交流及住院日均费用均好于对照组，组间对应参数比较存在显著差异（P＜0.05），家属对护理人员护理实践的满意度组间比较无显著差异（P＞0.05）。结论：临床关怀是一种不以治疗为目的人文关怀，减轻患者肉体痛苦，使之能够在最后的生命历程中能平静、安详、无痛的离世。尽最大努力来提升患者临终前生活质量，维护好患者人格尊严和生命尊严。
【关键词】晚期恶性肿瘤；临终关怀；临床护理管理与实践
临终关怀为一种全新边缘学科或交叉性学科[1]，在英国、美国的临床护理实践中起步较早，上世纪60年代，英国护士桑德斯在临床实践中，目睹垂危病人的痛苦，非常焦急和不安，决定为临终患者提供一种安详的死亡、体面的死亡平台[2，3]。于是创办世界首家临终关怀机构，为临终关怀事业奠定重要的里程碑。80年代后期该学科才被引入中国[4]。在天津医学院创办临终关怀研究中心，然后，相继在大中城市建立临床关怀医院或病区或护理院[5]。并取得较好的临床效果和社会效应，逐步得到社会认可。但在基层医疗机构，受人们的生活习俗、传统的思想理念影响，使亲人住院实行临终关怀护理非常少，为临终关怀护理实践、研究或长足发展带来一定的难度[6，7]。2012年1月-2015年12月间，我院对10例患者实施临终关怀护理取得喜人的成绩，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究晚期恶性肿瘤20例患者，为我院2011年1月-2016年6月间有双向转诊收治，男11例，女9例，年龄在57-77岁之间，肺癌6例，消化道恶性肿瘤11例，肝癌3例。其中，行化疗结合手术治疗6例，化疗结合放射治疗9例，化疗结合手术5例。病程为2个月-6年之间，平均1年零4个月。患者2次入院10例，3次入院6例，4次入院2例，5次入院2例；20例患者按照入院先后顺序随机分为两组，观察组与对照组，各10例，观察组患者采取临床关怀护理，对照组患者采取常规护理。两组患者一般资料经统计学分析，无差异（P＞0.05）。
1.2 入院后患者病情评价 20例晚期恶性肿瘤患者均为上级医院双向转诊对象，根据上级医院相关特种检查质量及出院记录显示，20例患者均确认为恶性肿瘤晚期，全身多系统、多脏器的转移。有12例患者伴有多脏器功能衰竭，所有患者均存在明确的疼痛及相关并发症，经综合评价，确定无继续治疗临床价值。
2 护理
对照组患者：根据患者及其家属的要求进行积极给予相关药物治疗和血管内营养支持，对危重患者给予重症监护管理，并根据本院实际医疗设备、药物配备情况进行积极抢救。
观察组患者：
2.1 与家属进行患者病情沟通，确定后续治疗方案 根据患者目前病情的病情，护理人员应如实的与家属进行沟通，详细介绍患者目前的病情和转归，与之治疗会出现什么结局，与之临终关怀护理又会出现什么结果。同时，要着重加强临床关怀护理管理的相关内容的介绍，如临床关怀的发展史、临床意义、对患者本身带来什么好处等等。使得患者家属能够自愿选择临终关怀护理措施，并能主动配合护理人员完善各种医学文书的签约备案工作。
2.2 与患者进行病情沟通 一般情况下，恶性肿瘤晚期患者能一路走来都历经了无数痛苦折磨，他们心理、精神均受到巨大的创伤。到了晚期对自己的病情和身体现状也都有一个明确的心理预感和认知。特别是一些文化程度高的患者，他们也知道临床药物治疗已经失去了任何价值。所以，他们中有不少人都曾拒绝过治疗，但是为了家庭其他成员的愿望，还是再次入院。同时，也是为了想通过给予镇痛治疗，能给予机体有一个短暂的休息空间。此时，护理人员进行临终关怀一些常规知识进行“碎片”式进行缓慢渗透，让患者能够逐步接受。患者也知道死亡对他们而言是一个任何时刻都可以变成现实的事实，害怕死亡只能造成自己心理更加恐惧、紧张而加速自身免疫力进一步降低，而加速死亡的速度。因此，护理人员指导患者要正确的面对死亡，视死亡成为一种正常的命运归属，在归属的路途中，自己也要保持一种尊严，不要过分的去搅乱家庭其他成员的生活空间和心理空间。所以，只就要求患者要扮演好自身和善角色，或者说扮演一种善意的欺诈众亲友行为。
2.3 营造宽松、悠闲的生活空间 在医院住院病区条件许可情况下，尽量满足患者的日常生活需求要求，配备单人病房，容许患者多家属陪伴，不限制患者家属及社会好友探视时间。每天定期为患者打扫房间，整理被褥及相关生活用品，使之在一个安静、宽松、悠闲的环境中休息。
2.4 加强对患者临床表现和体征的观察和管理 对各种性质的恶性肿瘤出现的常规并发症要制定一整套应急预案。如常规的镇痛预案、呼吸困难预案、恶性胃肠道病理反应预案、压疮应急预案、失眠应急预案等，每天定期、不定的到患者床边进行了解，如有出现并发症迹象者都应积极早期干预。各预案中对不同性质症状也应该分门别类，采取不同的对症措施。如镇痛，应该对各个级别的疼痛采取不同的疼痛药物及剂量。其他并发症的处理也是同样方法。
2.5 加大对患者家属的支持力度 临终关怀说是轻巧，对患者家属而却是一个沉重的包袱，他们对患者病入膏肓或死亡都难以接受，但患者死亡就在眼前，这是个不争的事实。如果在此时，患者家属表现出一种过度焦虑、急躁不安的情绪，反而引起患者负性情绪感染，因此，在此时，护理人员一定要指导他们，在患者的面前同样要穿上“伪装”的善意袈裟，帮助他们克制自己的情绪，保持良好的外表心态。而在背后可以给予他们一个发泄的空间，耐心听取他们的诉求和意见，对一些能给帮助的事情，护理人员应积极主动帮助其出谋划策，以理性化原则处理好眼前各项急需解决的问题，做好患者死亡后的相关事项的预备工作，防止到时候手忙脚乱，对患者死前提出的相关要求要尽量满足，只不仅仅是对死者一个交代，对家属心理也是一份圆满的安抚。
2.6 加大社会支持力度 患者已经进入生命到计时，但患者仍然希望受到社会的重视和关注，对生前的亲朋好友应主动看望，说一些安慰的话语，对有什么后事交代的事项都应尽可能满足，即使是将来不能满足的也应给予宽慰的承若。
3 评价方法
3.1 生活质量：采用QLQ-C30欧洲癌症协会组织研制的生活质量问卷进行对两组患者临终前2W的生活质量分别调查。参数主要包括躯体功能、角色配合、情绪稳态、认知能力、社会交流来综合计算出患者总体生活质量分值。分值按照百分制来计算，分值越高生活质量也越高。
3.2住院日均费用：按照住院部微机上提供的住院治疗总费用/住院天数。
3.3 家属对护理人员护理实践的满意度：采用格式化量表进行评价，分为：80分以上为满意；70分以上为较满意；60分以上一般；低于60分为差。把满意和较满意的和参与满意率计算。
4统计学处理
采用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，计数资料以（ ）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
5 结果
住院日均费用：观察组10例患者死亡前2W住院日均费用为（82±1.3）元；对照组10例患者死亡前2W住院日均费用为（485.24±28.4）元。
家属对护理人员护理实践的满意度：两组患者家属对护理满意度均较高，组间比较无显著差异（P＞0.05）。
6 讨论
随着社会进步、医药技术的发展，人民物质生活和精神生活现状都得到很大程度的改善，现代人的幸福指数也明显的提高。但在快速发展的背后也有不和谐的音符，社会软环境和自然环境有不同程度地被人为破坏现象，特别是自然环境，如水污染、大气污染、土壤污染等等，而导致人们吃、穿、住、行均存在潜在的危害。据国家疾病控制中心流行病学调查显示淮河流域消化道恶性肿瘤的发病率占全国前列。从本研究一般资料中也不难看出其中的参数，消化道和消化腺肿瘤14例，占总数70.0%。恶性肿瘤发病初期往往无明确临床表现，而出现临床表现多为中晚期，因此，治疗的结果不理想者居多。所以，死亡将成为不可逾越的槛。
临终关怀是人生旅程中准终点中人性化服务，它有助于人们正确的认识人的本质，从而进步一步提高最后阶段的生活质量。临终关怀被多数人认可的主要原因是它所提供的服务内容与人的本质需求是一致的，其内容蕴含医药治疗、心理护理咨询、社会学、伦理学、死亡教育、社会支援和居丧照护等多学科、全方位的综合性效力，通过提升患者生命最后阶段的质量来展示其人格尊严和生命尊严[8，9]。对亲属而言也是一种尊重，在临床上，我们经常看到有部分居家休息恶性肿瘤患者，在临终时常出现烦躁、胡言乱语、愤怒等仇视家人、仇视社会的极端言行，弄得家庭内环境紊乱不堪。最后，反而诱导人们对患者一种淡漠、轻视。所以，现在多数家庭成员对传统的“要死，死在家里”的观念予以淡化，而是在患者死亡的前，尽可能的减少患者痛苦的临终关怀服务也逐渐被人们接受，在医院内接受临终关怀，从一定程度上可以缓解患者死亡的进程，因患者疼痛和其他并发症都可以及时的得到医护人员的对症处理，肢体上能得到一种相对舒服的感觉，患者心理也同样得到满足，要比居家痛苦中等待死亡好的很多。所以，恶性肿瘤患者在医院死亡或在死亡前0.5-1d再自动出院的情况，也逐步被人们接受。临终关怀在某一种程度上，可以说是对患者、对家属都是一种完美的交代。而不至于上述居家休息恶性肿瘤患者在死亡前把家庭内环境弄得一塌糊涂。
临终关怀是一种不以治愈为目的的治疗方法，它鼓励患者建立一种正确面对死亡的平常心态，以最大程度的为患者减轻机体痛苦，在一种无痛中让生命的油灯缓缓耗尽[10]。而避免那些毫无价值的过渡治疗，给患者无尽的痛苦；同时，也给家庭的经济带来巨大的损失，家人的精力也受到无限的牵制，到最终还是人财两空。
从本研究的结果中，我们也不难看出，观察组患者临终前2W总体生活质量明显好于对照组，观察医药费用几乎没有，日均费用为（82±1.3）元，而对照组患者日均费用为（485.24±28.4）元。这些医药费用的投入没有带来丝毫的价值。因此，本研究认为临床关怀是一种不以治疗为目的人文关怀，减轻患者肉体痛苦，使之能够在最后的生命历程中能平静、安详、无痛的离世。以最大限度的提升患者最后阶段总体生活质量，体现其人格尊严和生命尊严。
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论文作者:施青春
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/9
标签：患者论文; 临终关怀论文; 恶性肿瘤论文; 晚期论文; 家属论文; 生活质量论文; 日均论文; 《航空军医》2016年第25期论文;