（1.辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院内分泌科 辽宁沈阳 110032）
摘要：亚急性甲状腺炎（亚甲炎）是最常见的甲状腺疼痛性疾病，西医采用非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗，但激素副作用多，复发率高，并且影响甲状腺功能的恢复，但中医对于难治性亚甲炎的治疗具有明显的优势。王镁教授提出以肝论治本病，临证善用逍遥散治疗，并根据疾病临床表现的不同阶段予以辨证化裁，在临床上取得显著疗效。
关键词：逍遥散；亚急性甲状腺炎；瘿病
王镁教授是辽宁中医药大学附属医院内分泌科副主任，医学博士，硕士研究生导师，第四批国家级名老中医学术继承人，沈阳市名中医。王师在从事临床工作30年期间，灵活运用中医基础理论，与长期的临床实践、老中医传承的宝贵经验等有机结合起来，利用经方逍遥散化裁治疗亚甲炎在临床上取得满意疗效，笔者有幸成为王师之徒，现将王师治疗亚甲炎的经验系统整理如下。
1.亚急性甲状腺炎的现代医学概述
亚急性甲状腺炎又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、（假）巨细胞甲状腺炎、移行性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎，De Quervain甲状腺炎等。本病病因尚未完全明确，一般认为与病毒感染有关[1]。本病常继发于上呼吸道感染后，典型者整个病期可分为三期：早期主要以颈前疼痛或压痛、发热、乏力为主要表现，同时可伴有心悸、腹泻、多汗等甲状腺机能亢进症状，中期可出现怕冷、便秘、水肿等甲状腺功能减退症状以及恢复期。西医对病情较轻者应用非甾体类抗炎药缓解症状，重者给予糖皮质激素治疗，虽见效快，但不良反应多，尤其停药后常易反复[2]，缠绵不愈，影响甲状腺功能后期的恢复，有的患者遗留永久性甲状腺功能减退。
2.亚急性甲状腺炎中医病因病机分析
本病属于中医学中的“瘿痈”、“瘿瘤”、“瘿肿”等范畴。王师认为当今社会中，越来越多的人承受着巨大的工作、生活压力，情志因素逐渐成为发病的常见诱因，在疾病的发生发展中处于重要地位。肝主疏泄，与情志因素密不可分，故王师提出以肝论治本病，情志内伤致肝气郁结，而肝病易传于脾，脾脏受累后运化失司，津液输布失常后凝聚成痰，与气搏结，交阻于颈，发为瘿瘤。因颈前为厥阴肝经的循行之处，风温热邪入侵，邪阻颈前肝之经脉，热邪与气血痰瘀聚于颈前喉结，产生结块，不通则痛而发为瘿肿疼痛。素体情志不遂，复感风温热邪侵袭脉络，肝气郁结化火致发热。
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3.王师利用经方-逍遥散化裁治疗亚甲炎的药物探讨
逍遥散始载于《太平惠民和剂局方》，具有透邪解郁、疏肝理脾的功效。方中柴胡苦平，有疏肝解郁之功效，可使肝郁得以调达，并且柴胡又为肝经的引经药；当归活血止痛，白芍养血柔肝止痛；方中白芍、当归和柴胡共同应用，补肝体而调肝用，血和则肝和，血充则肝柔；木郁不达致脾虚不运，故以白术、甘草、茯苓等健脾益气，既能实土以御木侮，又能使营血生化有源。
对于伴有发热、咽痛者，配伍生石膏、功劳叶、蒲公英等清热泻火的药物；若遇热象较甚，持续不解者，可单煎增加石膏的剂量至50g，热退后减量；反复疼痛者，加延胡索、没药、苏木以活血止痛；伴有甲状腺肿大、结节者加夏枯草、浙贝母、连翘、丹参以清热解毒，消痈散结；治疗本病过程中王师也特别注重睡眠，失眠者加珍珠母，龙骨，牡蛎等以镇静安神。待至亚甲炎疼痛缓解期，则以扶正为主，此时邪热渐解，当逐渐减少苦寒清热之品，以防伤阳。故病程日久耗气伤阴者，则配伍党参、黄芪、黄精等益气养阴药物。
现代研究结果发现[2]，逍遥散及其类方可能通过影响单胺类神经递质、通路及受体的表达、下丘脑-垂体-肾上腺轴、肝组织代谢等发挥抗抑郁作用，能明显改善患者精神状态，使其情志舒畅、心情愉快，肯定了其在临床疾病治疗中的价值，同时也为本病的治疗提供了理论依据。
4.病案举例
患者，女，45岁，2017-8-24初诊。主诉：颈前反复疼痛3个月，加重1周。现病史：3个月前无明显诱因出现左颈前疼痛，伴发热，体温37.5℃，于外院确诊为亚急性甲状腺炎，予强的松片20mg日二次口服，逐渐减至15mg/日出现反复，加依托考昔片60mg日一次疼痛时口服。1周前患者自行停服激素后出现右颈前疼痛，今为求中医治疗来诊。症见：右颈前疼痛，性急易怒，纳寐可，大便溏，3-4次/日。查：右侧甲状腺触痛（+），心率84次/分。舌暗，边有齿痕，苔白腻，脉沉弦。甲状腺彩超示：双侧内部回声不均匀，见片状低回声，符合亚急性甲状腺炎改变；右侧颈部淋巴结肿大。血沉：62mm/h，C反应蛋白：28.88mg/L，甲状腺功能检查结果示：FT3：6.74pmol/L，FT4：17.5pmol/L，TSH：0.065uIU/mL，TgAb：＜25IU/mL，TpoAb：51.5U/mL。西医诊断：亚甲炎。中医诊断：瘿病，属肝郁脾虚兼热壅血瘀证，治宜疏肝健脾，清热散结，活血止痛。处方：柴胡10g，白芍20g，当归6g，茯苓20g，白术15g，丹参20g，夏枯草15g，鸡血藤25g，延胡索15g，没药10g，苏木15g，郁金15g，细辛5g，玄参15g。水煎服，1日一剂。服药7天后，疼痛有所缓解，大便溏，2-3次/日。舌脉同前。上方去连翘、郁金、玄参，加山药15g以健脾止泻。服用1个月后无明显疼痛，大便日一次，不成形。舌稍暗，苔薄白，脉沉。甲状腺触痛（—）。上方去没药、苏木、细辛，白芍减至15g、柴胡减至6g，加黄精15g以益气养阴。继续服用1个月后，患者无自觉不适，甲状腺功能示：3.17pmol/L，FT4：15.66pmol/L，TSH：1.98uIU/mL。血沉：8mm/h。甲状腺彩超示：未见明显异常。随访患者，未复发。
5.结语
逍遥散作为调和肝脾的经典方，具有确切而广泛的临床治疗效果，并且起效快、顺应性
好、无明显不良反应 [4]。亚甲炎虽是一种自限性疾病，但患者往往被颈前疼痛、发热等症状困扰，严重影响生活质量；或者激素的副作用导致依从性差，致使疾病迁延或反复。本文通过一例激素治疗导致病情反复的难治性亚甲炎病例，体现了王镁教授利用逍遥散化裁治疗亚甲炎，疗效确切，可快速改善患者临床症状，不易复发，体现了中医药治疗亚甲炎的独特优势。
参考文献
[1]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：1281.
[2]Sweeney L B.Stewart C，Gaitonde D Y.Thyroiditis：an integrated approach.Am Fam Physician，2014，90（6）：389-396.
[3]周好波，姚璐，路腾飞. 逍遥散及其类方抗抑郁机制研究进展[J].环球中医药，2017，02（10）：253-256.
[4]齐士，齐仲元.逍遥散中西药理探析[J].实用中医内科杂志，2011，25（6）：113-114.
作者简介：陈鸣悦（1992－），女，辽宁营口人，硕士研究生，研究方向：中西医结合内分泌代谢疾病。
通讯作者：王镁（1964－），女，辽宁沈阳人，主任医师，博士，研究方向：内分泌代谢疾病。
论文作者:陈鸣悦1,王镁2
论文发表刊物:《航空军医》2017年28期
论文发表时间:2018/2/6
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