龙南县第一人民医院 江西赣州 341700
患者，男，27岁 ，农民，于2天前开始出现脐周疼痛，随即转移至下腹，伴恶心欲呕吐，纳差，遂来我院门诊就诊。体温：37.4℃；脉搏：110次/分；呼吸：20次/分；血压：112/86mmHg，血常规示：WBC：21.8 10^9/L NEUT%83.8 % NEUT#：18.2 10^9/L RBC：5.44 10^12/L。门诊拟诊阑尾炎行超声检查：使用迈瑞Resona7超声诊断仪，腹部探头联合高频浅表探头进行检查。首先于右下腹阑尾区扫查找到正常阑尾声像（图1）；于右中下腹探及一大小约8.1×7.5cm的混合回声包块，其内可见一大小约3.9×1.1cm的管状回声，末端结构不清，其周边可见不规则无回声及强回声团，近端与回肠相连，呈“T”字形。超声提示：右中下腹混合性包块，考虑炎性包块（梅克尔憩室并末端穿孔，网膜包绕可能）。（图2、图3）
图3
急诊行腹腔镜手术，术中见距回盲部25cm处回肠，被大网膜包裹成包块8×6cm，并且周围肠管粘连，分开大网膜及肠粘连带，见浑浊脓液流出，吸尽脓液，见一回肠憩室长约5×1.5cm，水肿，布满脓坯，见头部穿孔。用超声刀和电钩逐步分离粘连回肠憩室，直至瓣别清楚憩室根部，电钩将憩室根部浆肌层环形切开，用7号线套扎憩室根部，离此结扎线0.5cm处切断憩室，残端粘膜用电凝烧灼，再用4-0微荞线行浆肌层包埋残端。（图4、5、6）
讨论
梅克尔憩室（Meckel’s diverticulitis，MD）又称回肠远端憩室，是胚胎发育时卵黄管退化不全所致的肠道发育畸形，小肠端卵黄管未完全闭合呈囊状、指状管状结构与回肠相通而形成。梅克尔憩室大多位于距回盲瓣 100cm以内的对侧系膜。大部分梅克尔憩室终身并无临床症状，只有憩室出现继发病变时，才表现各种形式的并发症前来就诊，如感染、穿孔、出血、引起肠梗阻等。
右下腹痛患者，临床常误诊为阑尾炎进行手术，术中发现是梅克尔憩室炎。分析其原因，主要是阑尾位置和梅克尔憩室位置比较接近，阑尾炎常见，且梅克尔憩室的术前诊断鲜有报道。当梅克尔憩室出血、穿孔时，因与周围组织粘连，病变区见形态不规则低回声区并可见粪块、异物等异常回声，此时病灶容易显示。因此，在临床怀疑阑尾炎时，首先要仔细扫查阑尾区，看有无发炎肿胀的阑尾、阑尾区有无局限性包块及积液，如存在上述征象，结合临床可以诊断阑尾炎。如阑尾区未见肿胀阑尾及局限性包块，最重要的是在阑尾区找到正常阑尾声像，此时则马上要想到梅克尔憩室炎的可能。采用反向肠管节段扫查法进行检查，先扫查降结肠、盲肠、阑尾，然后找到回盲瓣，探头往内侧随着回肠走行而移动，仔细观察肠管的管腔、管壁及其肠管周边有无包块及积液，观察有无聚集的网膜，网膜聚集处，通常是病变所在之处。检查过程中根据需要随时切换腹部和高频探头，并可应用局部放大及独特的锐眼功能，高频探头拥有更高的分辨率，更有利于观察细小结构的变化。
超声能够对梅克尔憩室的大小、形态及周边情况进行观察，对临床诊断及鉴别诊断提供影像学依据，对确定疾病的治疗方案具有非常重要的意义！
论文作者:陈旭光,廖国亮,魏青
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第19期
论文发表时间:2017/12/12
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