（泰兴市人民医院神经外科 江苏泰兴 225400）
【摘要】目的：对比分析微创软通道血肿穿刺引流术与经小骨窗外侧裂-岛叶入路显微手术二种高血压脑出血外科治疗方法的疗效。方法：回顾性分析2012年1月～2014年12月66例高血压脑出血患者，根据病情分别采取微创软通道血肿穿刺引流术31例，小骨窗外侧裂-岛叶入路血肿清除35例，评价患者手术疗效及预后转归。结论：微创引流术与经小骨窗外侧裂-岛叶入路显微手术组优良率明显优于微创软通道血肿穿刺组，小骨窗组死亡率明显低于微创组组。
【关键词】基底节区脑出血；外侧裂；小骨窗；微创；软通道
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）12-0069-02
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是是脑血管病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病[1]，基底节区出血是高血压脑出血中最常见的一种类型，对于需要手术治疗的患者，其手术方法各不相同，我们回顾性分析2012年1月至2014年12月我科收治66例高血压脑出血手术患者两种不同微创手术方法治疗的临床资料，总结手术方法治疗的各种适应证及优缺点，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组病例男36例，女30例；年龄46～84岁，平均65.6岁。所有患者发病后0.5～2h急诊来院就诊，发病到手术时间为2～6h，发病到手术时间为2～6h 50例，6～24h 12例，超过24小时4例。既往有高血压病史61例，有5例患者家属否认有高血压但入院时血压超过正常值，合并糖尿病8例。
1.2 临床表现及临床分组
所有患者均有不同程度意识障碍，伴有不同程度头痛、呕吐、抽搐、偏瘫失语表现。均排除有脑动脉瘤、脑血管畸形、脑肿瘤、脑外伤、出血性疾病等所致脑出血，术前双侧瞳孔散大及中枢衰竭者被剔除。所有病例入院CT 扫描检查提示出血均位于基底节区，血肿量均大于30ml。出血量以CT 图像用多田公式计算，30～50ml 34例，50～80ml 20例，大于80ml 2例。采取不同手术方法治疗，其中软通道血肿穿刺引流术（简称软通道组）组30例，男17例，女13例；年龄46～82岁，平均62.1岁；术前GCS 评分5～8分10例，9～12分16例，12分以上2例，单侧瞳孔散大3例，小骨窗外侧裂-岛叶入路显微手术（简称小骨窗组）36例，男22例，女14例；年龄48～80岁，平均67.3岁；术前GCS 评分5～8 分12例，9～12 分20例，12分以上4例，单侧瞳孔散大4例；两组患者的性别、年龄、术前GCS评分及血肿量比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
患者入院后在脱水，补液及作术前准备的同时，向患者家属告知病情，取得医患沟通后由家属选择手术方案，分别行微创软通道置管引流血肿和小骨窗经外侧裂-岛叶入路开颅血肿清除术。麻醉选择，软通道组根据患者病情选择局麻或全身麻醉，小骨窗组36例均行气管内插管全身麻醉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆软通道组根据术前头颅CT显示血肿最大层面中性点及血肿形状选择穿刺点与穿刺方向，对于球形血肿，从颞部入路，避开侧裂血管及重要脑功能区，对于肾形、纺锤形血肿，从前额入路，避开矢状窦和额窦。钻孔后用特制软通道装置的硅胶引流管（直径3～5mm）沿着穿刺方向将引流管置于血肿腔，引流管的远端离血肿壁0.5～1cm，用10ml注射器缓慢抽吸血肿，有负压时停止抽吸（一般抽出40～60%），根据术后复查CT血肿情况，通过三通阀注入5ml生理盐水+尿激酶3万U/次，夹闭引流管2 h 后开放，2次/天。血肿减少约80%即可拔管，一般置管不超过1周。血肿破入脑室者或术前有梗阻性脑积水者在手术前作同侧或双侧脑室外引流。小骨窗组经患侧耳前1cm处颧弓上方，延耳廓前缘向额部延伸，弧形指向眉弓中点方向，止于发迹[2]，切开头皮及颞肌，向下翻开皮瓣，铣刀铣开大约5～6cm大小的骨窗，发射状剪开硬脑膜，显微镜下解剖外侧裂，显露岛叶，与无血管区切开岛叶皮质1cm，进入血肿腔，在显微镜下清除血肿，深部与脑组织粘连紧密，质硬的残存血肿不作强行吸除，对于动脉性出血使用双极电凝严密止血，一般静脉性渗血，可使用纤丝速及纱加棉片压迫3～5分钟止血，至血肿腔生理盐水冲洗无血丝为止。所有术后患者均予以相应脱水，营养神经，营养支持，维持内环境稳定，预防和控制并发症等治疗，后期给予高压氧、针灸、功能锻炼等康复治疗。
2.结果
按格拉斯哥恢复结果(GOS)评定预后，Ⅰ级死亡；Ⅱ级植物生存；Ⅲ级重残，需他人照顾；Ⅳ级中残，生活能自理；Ⅴ级良好，能工作学习[3]。软通道组30例中，Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级17例，Ⅳ级7例，Ⅴ级5例，小骨窗组36例中，Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级6例，Ⅳ级16例，Ⅴ级9例。将GOS评分中Ⅳ～Ⅴ级评为优良率，软通道组优良率40%，死亡率16%。小骨窗组优良率69.44%，死亡率5.56%，小骨窗组优良率明显优于微创组，小骨窗组死亡率明显低于微创组组（P<0.05）。
3.讨论
高血压脑出血患者病死率及致残率较高，对于有手术指征患者保守治疗患者相对手术治疗没有明显益处，在死亡率及致残率上明显高于手术患者，手术治疗可以缩短病程，提高医疗效率，节约医疗资源[4]。手术的目的要是为了清除血肿，降低颅内压，恢复受压的神经组织，避免和减轻出血后的一系列并发症[5]。我们采取微创软通道血肿穿刺引流和小骨窗经外侧裂-岛叶入路的两种治疗方法各有优缺点。两种手术方法均能有效清除血肿，缓解颅内压，但各有优缺点。微创软通道手术可局麻进行，术中创伤小，脑损伤小，开颅及手术短，出血少，但缺点是不能在直视下清除血肿和止血，可造成脑皮层或硬膜下出血，加上术后频繁注入尿激酶，增加了颅内感染机会。小骨窗开颅，在显微镜下能充分清除血肿，严密止血，术中对正常脑组织损伤小，术后并发症少，恢复相对较快，无需颅骨修补，费用低，缺点是开颅及手术时间相对较长，需显微外科操作，出血较软通道多，手术中患者脑组织张力高，分离外侧裂较困难，不能很快进入血肿腔清除血肿，有时术中需改大骨瓣手术。本组病例小骨窗组血肿清除率和术后预后良好率均高于微创软通道组，而死亡率明显低于软通道组，说明小骨窗经外侧裂-岛叶入路对脑组织损伤小，预后良好。我们对于超过80岁以上的高龄脑疝患者，病情比较危重，家属如强烈要求手术，对于这类患者文献报道无论采用哪种手术方式效果均不理想，故这类患者大部分采取手术创伤更小，时间短的微创软通道手术治疗，这也是软通道组患者死亡率高的影响因素。我们采取小骨窗经外侧裂-岛叶入路能形成直径5cm大小骨窗，减压比较充分，不会担心后期发生脑水肿，脑积水等并发症，如术中患者有脑膨出或脑肿胀可改行大骨瓣开颅减压，患者恢复快，并发症少，医疗费用低，又能降低死亡率，提高患者生存质量，值得在临床推广[6]。总之，针对高血压脑出血的手术方法的选择不能一概而论，需要根据患者患者年龄、颅内出血量、出血部位、意识瞳孔状态、病情进展及有无基础疾病等多种因素而采取相应的手术方法，以求达到最佳治疗方法。
【参考文献】
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[5]刘显明，张继方，刘伟等.小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2009，14(2)：110-111.
[6]李浩，刘文科，王昆等.高血压丘脑出血的治疗探讨及疗效分析[J].中华神经外科，2011，27:764-767.
论文作者:季爱平,马建华,印辰宇
论文发表刊物:《心理医生》2015年12期供稿
论文发表时间:2016/4/28
标签：血肿论文; 手术论文; 患者论文; 脑出血论文; 高血压论文; 通道论文; 微创论文; 《心理医生》2015年12期供稿论文;