上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科 上海 200233
【摘要】目的 探讨前尿道狭窄患者行舌粘膜替代尿道成形手术的围手术期护理经验。方法 对131例前尿道狭窄患者在术前、术后的宣教，护理措施作回顾性介绍。结果 本组患者术后7例出现尿道皮肤瘘，5例出现尿道狭窄复发，其余拔除导尿管后均排尿通畅。结论 舌粘膜替代尿道成形术对于局部炎症、创伤等因素导致受体位置血供不佳或长段、复杂性狭窄导致阴茎、阴囊皮瓣材源不足的前尿道狭窄患者，是一种有效、可行的修复重建术式。
【关键词】前尿道狭窄；舌粘膜；护理；围手术期
[中图分类号] R322.6+3[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-305-01
外伤、炎症、肿瘤及先天性畸形等原因造成的前尿道狭窄疾病，是泌尿外科临床工作中面临的棘手难题[1-3]。传统，我们多选用局部的阴茎或阴囊皮瓣进行重建，但常受限于患者局部包皮皮瓣由于炎症感染因素不适合行替代修补，或严重创伤、既往多次替代手术导致局部皮瓣材源不足，需选择其他替代材料行尿道成形手术。以往工作中，我们尝试了包括结肠粘膜、膀胱壁瓣、颊粘膜、舌粘膜等自体组织进行替代[4，5]。从中，我们发现相比其他替代材料，舌粘膜具备了取材简便，对供区创伤小，术后恢复快，并发症少的优势，同时对于复杂性前尿道狭窄需要获取长段替代组织进行修复的患者，舌粘膜替代同样具备适应症。本研究中，我们回顾了2011年10月～2015年3月期间收治的131例前尿道狭窄行舌粘膜替代前尿道成形手术的患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组131例，年龄5～76岁，平均35.3岁，尿道狭窄段长度3.5～18.0 cm，平均7.6 cm；术前耻骨上膀胱造瘘89例，所有患者均出现排尿困难，或无法经尿道排尿。其中，合并高血压14例，糖尿病11例。
1.2 治疗方法
患者均采用鼻插管全身麻醉。麻醉成功后，取截石位或平卧位。根据狭窄位置作阴茎、阴囊或会阴切口，探查狭窄段尿道长度及位置，根据狭窄长度获取相应大小舌粘膜，于原尿道板位置行尿道腔扩大替代或完全替代成形，在无张力状态下5-0可吸收线固定于阴茎海绵体上。舌粘膜取材：以口腔撑开器充分暴露口腔，碘伏消毒。根据需要长度及宽度，于舌侧粘膜标记，量取宽1.5～2.5 cm，长3.5～18.0 cm游离舌粘膜组织[6，7]。
术后留置F10～18带槽硅胶导尿管，阴茎及阴囊、会阴尿道重建部位通过弹力绷带等加压方式进行包扎。
1.3 治疗结果
术后5～7 d嘱带管出院，病情若未出现反复，于术后3～4w门诊拔除导尿管。术后平均住院天数6.8 d。术后7例出现尿道皮肤瘘，5例出现尿道狭窄复发，其余拔除导尿管后均排尿通畅。
2 护理
2.1 术前护理
术前行尿常规、中段尿培养检测，对于合并尿路感染患者予静滴抗生素控制感染。术前加强外阴护理，保持外阴清洁干燥，每日0.5%碘伏棉球或盐水棉球擦拭尿道外口及膀胱造瘘口，清洁尿道口及造瘘口分泌物。造瘘管妥善固定、保持引流通畅，定期更换尿袋并每日记录尿量。术前指导患者多饮水稀释尿液；所有患者术前每日尿道冲洗（必要可于冲洗生理盐水中加入敏感抗生素），留置膀胱造瘘患者术前每日膀胱冲洗。定期尿液学复查，直到尿常规及尿培养结果转阴。
术前评估患者口腔情况，询问有无张口困难，口腔溃疡等疾病史，对于假牙、牙齿松动等可能造成术中窒息，或影响口腔撑开器操作的潜在风险需及时排除。术前1天0.5%甲硝唑溶液漱口。
充分评估患者心、肺、肝、肾等脏器功能能否耐受手术；对合并高血压、糖尿病患者根据医嘱进行血糖、血压监测，并指导规范服用降血压、降血糖药物，及胰岛素注射；术前晚备皮、清洁灌肠，并嘱患者术前12h禁食，8h禁水。
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2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监测及一般护理
术后进行包括血压、心率、呼吸、体温等相关生命体征监测Qh×4次，之后待生命体征平稳后改Q4h或Q6h监测。对于术前合并严重心、肺等脏器疾患患者，或术中出血量较多，及高龄、一般情况较差患者予心电监护。术后密观患者有无神志改变，视觉障碍，呼吸困难及恶心、呕吐等症状，并及时处理。
2.2.2 外生殖器及会阴护理
术后妥善固定导尿管及造瘘管，防止暴力牵拉致使导管脱出；观察外生殖器及会阴切口包扎情况，确认加压包扎有无松脱及切口渗血情况；观察导尿管及造瘘管中尿色、尿量情况，对于尿色较红、甚至血凝块引起导尿堵塞状况，及时汇报床位或当值医师，必要可予以膀胱持续冲洗。
术后外生殖器及会阴手术切口加压包扎2～4 d，以防止手术部位血肿影响移植物血供、甚至并发感染，对于长段尿道狭窄进行替代重建、局部创伤较大患者，可适当延长加压时间，但需注意控制加压程度，避免造成局部缺血。对于术中放置负压引流患者，引流计量并妥善固定引流管保持畅通、防止打折，常规术后3～5 d 待引流量减少后拔除。
对于部分患者主诉术后持续下腹或阴茎胀痛不适，及导尿管侧壁渗尿情况，汇报医师后在排除导尿管、造瘘管引流不畅的情况下，考虑膀胱痉挛引起刺激症状，可予654-2静滴、肌注，或琥珀酸索利那新片口服缓解症状。
此外，根据我们的经验，前尿道狭窄行游离粘膜替代患者术后往往尿道分泌物产生较多，术后引流不畅易局部分泌物积聚导致感染。因此除了常规术后保持外阴清洁，每日0.5%碘伏棉球或盐水棉球擦拭尿道外口及尿管，清除尿道口分泌物外，我们对尿道手术患者术中采用留置双侧带凹槽的硅胶导尿管，以利于术后分泌物的充分引流；术后每日由床位医师在手术替代位置自近端向远端适度挤压尿道，将分泌物自尿道口排出，必要时将配置抗生素的生理盐水溶液以注射器于外口导尿管侧槽处注入冲洗尿道。
2.2.3 口腔护理
术后患者刚返回病房期间，注意观察口腔内舌体创面渗血情况，及有无缝线松脱。发现创面活动性出血，第一时间汇报床位或当值医师，若出血量较多，可先嘱患者头部转向出血部位一侧，防止患者术后麻醉尚未完全复苏状态下积血返流导致呛咳、窒息风险。术后第一天起可予少量冷流质饮食，并嘱患者每日以甲硝唑溶液，或漱口液清洁口腔，预防术后口腔感染；第三天起可进无渣半流饮食；部分患者术后舌面出现白色脓苔样组织，除了加强漱口清洁外，可嘱以牙刷轻轻刷拭，防止供区感染。
2.2.4 自我管理指导
术后多饮水，稀释尿液，防止感染，及形成膀胱内血凝块；保持大便通畅，避免排便时用力造成手术部位出血；恢复饮食后，嘱患者少食辛辣刺激性食物，禁烟酒；及早下床活动，有利于膀胱内尿液引流，及手术部位的引流通畅，降低术后感染并发症的发生。
3 小结
舌粘膜替代尿道成形术通过我们的临床研究已证实，对于局部炎症、创伤等因素导致受体位置血供不佳或长段、复杂性狭窄导致阴茎、阴囊皮瓣材源不足的前尿道狭窄患者，是一种有效、可行的修复重建术式[6，8]。根据经验，采用舌粘膜替代尿道成形术式的患者术后能够在短期内恢复进水，进食，对口腔供区造成的疼痛也相对轻于以往颊粘膜取材患者；同时，该术式避免了颊粘膜替代术后可能出现的张口困难，颊部挛缩等并发症风险，而术后短期出现的发音不清，舌体麻木症状，经过我们术后的长期随访，均得以缓解恢复。
参考文献
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论文作者:陈洁,陈斌
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/25
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