苏州市立医院本部 215000
摘要：经皮气管切开术是一种微创、快捷的急救技术，是近年来国内外开展的一项新技术。操作简单、方便、损伤小，并发症少。20011年1月到2012年12月我科对13例患者实施此手术，手术顺利，效果满意，现将护理体会总结如下。
关键词：气管切开术；护理
1 临床资料
1.1一般资料 本组患者13例，男6例，女7例，年龄35-81岁（平均62岁）。颅脑外伤8例，脑血管外伤5例。全部为气管插管转换气管切开。
1.2 置管方法
患者取平卧位，肥胖者若无禁忌症肩下可垫枕，在前正中线第2、3环状软骨间隙处定位后，局麻在此处做一长约1.5-2cm的水平切口切开皮肤，钝性分离至气管前筋膜。如有气管插管，此时应由助手适时将气管插管气囊少量放气，向上退至待穿刺部位以上，一般恰好位于声门下方。然后将气管穿刺针连接含液体的注射器，带负压经皮肤切口穿刺入气管，到可抽出大量气泡证实穿刺针在气管内，退出针芯。将尖端呈J型的导丝通过针鞘置入气管，退出针鞘。沿导丝导入扩张器，部分扩张穿刺口后退出。再沿导丝向下伸入扩张钳，继续扩张穿刺口，至可导入要求的气管套管，退出扩张钳。借助导丝置入气管套管，退出导丝和气管套管管芯，确定气管套管在气管内后妥善固定。
1.3结果
13例病例中，1例成功拔管，坏疽性阑尾炎并化脓性腹膜炎术后病人、脑干出血病人、心衰支气管炎病人因病情严重等原因放弃治疗，1例心肺复苏剖宫产术后病人带管出院，1例闭合性颅脑损伤病人好转带管转上级医院继续治疗。13例病例中，无1例出现出血、套管移位等并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 因病情危重，患者及家属均存在焦虑、恐惧心理。护理人员应根据患者的年龄及文化层次进行针对性的疏导和支持，告知手术的方法与必要性及术后的有利因素，增强患者的自信心。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆向患者及家属讲解手术风险及应急措施，可能发生的并发症，取得他们的理解与配合。
2.1.2 环境准备 气管切开前30分钟，房间紫外线消毒（急诊除外），地面用含氯消毒剂擦拭，减少人员流动。
2.1.3 器械及用物准备 急救器材（氧气、吸引器、呼吸机等），英国Portex公司生产的一次性气管切开包（手术刀1把，尖端带小孔的扩张钳1把，穿刺用套管针、导引钢丝各1把，硬质塑料扩张器2根，带套管管芯的气管切开套管1副，无菌孔巾），另备注射器、利多卡因、敷料、生理盐水、皮肤消毒用物、无菌手套等
2.1.4患者准备 协助患者仰卧，无禁忌症肩下垫枕使颈充分伸展；心电监护，建立1-2条静脉通路；术前10分钟予咪唑安定类药物镇静，防止术中躁动；高浓度给氧以提高患者的氧储备。
2.2 术中配合及护理
2.2.1固定体位 使患者保持安置体位，充分暴露颈部并使气管位于正中位置。
2.2.2 保持呼吸道通畅 使患者能在保证有效通气的情况下，安全进行手术。在手术期间严密观察手术进展，在切开皮肤后，及时退气管插管至穿刺部位之上，声门下方，重新充气固定。术者沿导丝置入气管套管后，立即拔除气管内原有气管插管，并及时吸除新建瘘口处漏出的血液、痰液，以免分泌物返流入气道，引起堵塞、感染。
2.2.3 病情观察 术中严密观察监测患者的心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，注意观察有无呼吸困难、缺氧、心律失常等情况，并迅速准确执行医嘱，做好各种应急情况处理。
2.2.4 固定 在确保气管套管的位置正确后，将气囊充气并妥善固定。
2.3 术后护理
2.3.1 妥善固定 套管系带与皮肤之间以能容纳1指为宜，随着水肿的消退，应随时调整系带的松紧度。PDT气管套管为特殊的软管，直接接呼吸机容易使套管脱管、异位，使用呼吸机者可在呼吸机Y型接头与气管套管之间接螺旋延长管，以增加活动度。给患者翻身时应先调整好呼吸机管道，以免翻身时带出气管套管。值得强调的是，在PDT术后，患者床边要备好小1号的气管套管和管芯、特制的扩张钳及带面罩的人工呼吸气囊以备急用。
2.3.2 一般护理 病室保持环境清洁，温、湿度适宜（温度保持在18-20℃，相对湿度在60%-70%）。避免人员走动，减少探视，定时通风换气，每日空气、地面消毒2次。病情允许情况下床头抬高30-45°，利于呼吸，防止返流。做好口腔护理，防止交叉感染。气道置管口每日更换消毒敷料2次，防止痰液污染，如有污染要做到随污染随更换，保持敷料清洁、干燥，并严密观察切口有无感染。协助病人定时翻身、扣背、鼓励病人咳嗽、体位引流，预防肺不张、继发下呼吸道感染。
2.3.3加强气道管理 ①保持呼吸道通畅，适时吸痰［2］。②加强气道温化、湿化，以防痰痂形成，堵塞气道。使用呼吸机者，将加热器温度控制在36-37℃，；不用呼吸机者予间断或持续湿化气道，定时雾化吸入，或者使用人工鼻（痰多者禁忌使用）。③加强气囊管理，一次性气管套管为高容低压气囊，容量大，压力小，减少了对气管壁的压迫，不用定时放气囊。每日测压一次，保持压力在18-25cmH2O。
2.3.4心理护理 气管置管的患者暂时失去了讲话能力，此期间易出现情绪紧张、易怒等心理反应。护士应通过良好的举止、行为表情、动作、体态和语言加强与患者的沟通，使患者有安全感，增强治病信心，积极配合治疗。
3体会
随着医学的迅速发展，气管切开是抢救急危重症患者，建立可靠的人工气道必不可少的重要手段，传统的气管切开要求较高的专科技术、操作复杂、创伤大、并发症多。经皮扩张气管切开术操作简单、手术时间短、出血量少、切口痰液外溢及皮肤红肿现象明显减少，更利于术后临床护理操作，加快患者病情恢复。本科自开展经皮扩张气管切开术以来，手术均成功操作，无一例发生严重并发症，配合严格的护理操作，取得很好的临床效果。
参考文献：
[1]彭艳，李书铭，熊荣华，等.经皮扩张与传统开放气管切开术临床对比研究[J].实用医院临床杂志，2006，3（1）：39-40．
[2]李小杏，叶素嫒.机械通气患者吸痰的临床分析及探讨[J].国际医药卫生导报，2007，（06）：91-92．
[3]严玲微.经皮扩张气管切开术建立人工气道的护理[J].护理与康复，2008，7（2）：103-104
论文作者:陈林艳
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/25
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