孙开林
（苏州大学附属第二人民医院脑外科监护室 江苏苏州 215004）
【摘要】目的：观察约束决策轮在神经外科重症监护室患者中的应用效果。方法：将170例神经外科重症监护患者按入院顺序分为观察组和对照组各85例。对照组采用常规的约束护理；观察组根据约束决策轮指导护士调整约束时间、约束部位、约束工具等措施选择合适的约束护理。比较两组患者意外事件发生率、约束期相关并发症发生率、患者舒适度及家属的满意度情况。结果：观察组意外事件的发生率和约束期相关并发症的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者舒适度及家属的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组约束时间（79.25±82.46）h明显低于对照组（176.25±121.46）h。结论：运用约束决策轮能够有效提高约束的有效性，可减少约束不及时或无效约束，减少约束时间，保证患者安全，降低护理人员的心理压力，提高护理安全管理质量。
【关键词】神经外科；约束决策轮；重症监护室；身体约束
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）11-0268-03
神经外科重症监护室(Neurosurgical Intensive Care Unit，NSICU)是以救治各类神经外科危重症患者以及复杂的颅内手术术后患者为主的专科治疗体系[1]，由于脑部病变、损伤或手术等特殊因素的影响，患者意识障碍、躁动、谵妄、思维紊乱、行为和动作异常等现象发生率比较高，同时由于患者病情重，用于治疗的高危管路多，导致非计划拔管、坠床、跌倒、损伤自身等情况突出。根据国内外文献报道，NSICU是约束的主要构成者[2]，身体约束被视为控制重症患者躁动及预防和减少其干扰治疗和维持其安全的临床常用保护性措施[3]，但约束不当会带来很多生理、心理以及社会等方面的负面效果，甚至会造成被约束者的死亡。美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations，JCAHO）制订的《约束必要性等级技术评估临床指南》提出的ICU约束决策轮及等级，加拿大ICU的研究开展了为期1年的“Knot-so-fast”（取义于凯尔特语，意为快速打结）的学习方案，提出了ICU约束决策轮及等级的工具。该工具有具体的关于约束等级、实施等级、独立等级的划分，与JCAHO的评估指南一致，旨在指导护士快速、准确地作出对患者实施身体约束的临床决策，确保治疗顺利实施的有效手段。2017年1月—2017年7月对我院NSICU收住入院的患者根据其入院顺序进行分组，应用约束决策轮和常规约束进行约束管理，现将应用效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择对象为我院NSICU收治的患者170例，其中男112例、女58例。分为对照组和观察组各85例，对照组男62例、女33例，年龄18～81（51.9±14.1）岁；观察组男50例、女28例，年龄17～74（42.2±4.9）岁。疾病分布：颅脑损伤99例（观察组46例，对照组53例），脑血管疾病39例（观察组22例，对照组17例），颅脑肿瘤33例（观察组18例，对照组15例）。患者意识状态：嗜睡32例，朦胧75例，轻度昏迷63例；昏迷指数：8分＜昏迷指数（GCS）＜11分区间的患者；使用镇静剂的患者。置管类型：胃管130例，尿管170例，头部引流管124例，气管插管65例，气管切开套管24例，深静脉置管110例，胸腔闭式引流管2例，腰大池引流管30例。两组患者一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组 给予常规约束护理，如在巡视患者、交接班时对躁动、有高危管路的患者重点观察，使用腕式约束带约束，及时将床栏拉起，对安全防范措施落实进行核对检查。
1.2.2观察组
1.2.2.1成立约束管理小组 小组成员由护士长1名，副主任护师1名，主管护师4名，护师2名组成，其中项目负责人1人，负责对组员进行质量审查方法学的培训、证据应用实施程序设计及过程掌控、数据汇总及分析，护理专家4人，负责人力资源支持和联络，提供专家意见，协助临床护理质量改进策略的制定；共同制定约束的管理规范及流程，责任制护士组长3人，负责对下级护士的培训及指导，协助质量改进策略的实施。
1.2.2.2制定约束护理流程
1.2.2.2.1病情观察 评估患者意识、精神、躁动、GCS情况，使用镇静剂患者，镇静评分指数，特殊管路留置状态，向患者家属讲解约束的重要性及必要性，取得家属的理解和配合，并签署医院制定的约束知情同意书。
1.2.2.2.2确定约束评估工具 选择约束决策轮（图1）作为约束的判断工具，即圆环从圆心向外分别对应患者的“行为等级”、“设施等级”、“独立等级”三个维度来评估患者所需的“约束等级”，仅仅当患者的行为等级、设施等级、独立等级三方面评估均对应“约束”的区间，才实施约束，否则“不约束”或“采用其他替代方法”。
1.2.2.2.3选择合适的约束护理用具 腕式约束带；乒乓球手套；熊掌式约束手套；软玻璃约束套。根据护理用具的适应症结合约束决策轮（图1），减少了约束过多或约束不到位的发生，既确保了患者的安全，又大大减低患者并发症，提高患者及家属对护理工作的满意率。
1.2.2.2.4确定约束方法 根据约束决策轮（图1），评估患者（1）行为等级Ⅰ级暂时不给予约束护理；（2）行为等级Ⅱ级+设施等级Ⅰ级+独立等级Ⅰ级时可多与患者沟通交流提供空间、时间、事件上的定向，允许在医务人员指导下触摸和感觉管道，保持管道和设备在患者视线之外，转移患者的注意力；让患者手中持续握持着物件如熊掌式约束手套，行为等级Ⅱ级+设施等级Ⅱ级+独立等级Ⅱ级或者Ⅲ级选用乒乓球手套进行约束护理；（3）行为等级Ⅲ级+设施等级Ⅰ级+独立等级Ⅱ级或者Ⅲ级选用软玻璃约束套+腕式约束带进行约束护理。对于需要使用身体约束的患者，通知医生开医嘱，使用过程中要对患者进行约束效果的评估如意识、躁动程度、约束带松紧、末梢血运、睡眠情况。护理记录单记录患者病情、躁动程度、约束的部位及约束工具。做好交接班如患者的病情、约束的部位及其皮肤、约束工具的数量、约束效果。
1.2.2.2.5解除约束 每班评估患者约束必要性，若患者躁动等级[4]降低，有解除约束的可能性，解除约束，妥善保管约束保护工具，对于已趋平静的患者应每4h评估1次，躁动患者每15min评估1次，直到平静[5]。
1.2.2.2.6观察指标 根据患者的疾病分布观察两组患者意外事件的发生率、约束期相关并发症（皮肤损伤、末梢血运受阻等）及滑脱率、患者舒适度及家属的满意度情况。分别给予床位护士、两组患者及家属发放科室自行定制的问卷调查表。
1.2.3统计 统计学方法数据应用SPSS16.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05
2.结果
2.1 两组患者意外事件发生率比较
对照组和观察组：发生意外事件23（27.06），2（2.35），2（20.68），P（＜0.01），观察组患者意外事件率（非计划性拔管、坠床）明显低于对照组，两组比较，P＜0.01，差异具有统计学意义。
2.2 两组患者约束相关并发症的发生率比较
对照组和观察组：发生约束相关并发症46（54.12），1（1.18），2（59.55）P（＜0.01），观察组患者出现皮肤损伤、末梢血运受阻及滑脱率等明显约束期相关并发症的发生率低于对照组，两组比较，P＜0.01，差异具有统计学意义
2.3 两组患者舒适度及家属的满意度比较
对照组和观察组：满意度 35（41.18），80（94.12），2（54.43）P（＜0.01），观察组患者舒适度及家属满意度明显高于对照组，两组比较，P＜0.01，差异具有统计学意义
3.讨论
研究表明观察组患者意外事件发生率、约束相关并发症的发生率明显低于对照组，两组比较，P＜0.01；观察组患者舒适度及家属的满意度明显高于于对照组，两组比较，P＜0.01；差异兼具有统计学意义。该方法明确指出了使用身体约束的决策依据，持续动态评估患者病情、约束指征和约束效果，当患者病情变化或约束效果不佳时及时调整约束方案，减少约束不及时或无效约束，最终达到合理使用约束，最小化使用约束的目标，从而提高约束护理质量。
约束决策轮强调综合判断，科学的评估患者的状态和预测发生危险的可能性，理解患者的行为和潜在的意义，改善NSICU护士对约束的知识、信念等价值观，从而不断改进约束行为，既确保了患者的安全，又大大减低患者并发症，减轻家属精神与经济的压力，提高家属对护理工作的满意率。
4.结论
综上所述，在NSICU中临床护士根据约束决策轮综合评估进行约束或者使用替代方法，可降低意外事件发生率及约束相关并发症的发生率，缩短约束时间，提高患者舒适度及家属的满意度，提高约束护理的有效性和安全性，减轻护理人员的心理压力。
【参考文献】
[1]漆松涛.建立和发展神经外科重症监护室[J].中华神经外科杂志，2013,29（5）：433-434.
[2]朱胜春，金钰梅.住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志，2009,44（3）：256-258.
[3]张香娟.ICU患者使用保护性身体约束的现状分析[J].黑龙江医学，2013，37（3）：197-199.
[5]丁彩霞.根据镇静躁动评分护理干预在颅脑损伤患者术后躁动中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2015,19（24）：347-348.
[6]潘夏蓁，方希敏，包向燕，等.身体约束在ICU的应用研究[J].中华护理杂志，2011，46（10）：1031-1033.
论文作者:孙开林
论文发表刊物:《心理医生》2018年11期
论文发表时间:2018/5/15
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