（山西汾酒厂职工医院 山西吕梁 032205）
【关键词】小儿咳嗽变异性哮喘；小青龙汤加味
【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）28-0112-02
小儿咳嗽变异性哮喘是一种以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。GINA(全求哮喘防治倡议)中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是气道炎症反应与气道高反应性。在哮喘开始发病是以持续咳嗽为主要症状，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎，慢性咽炎，呼吸道感染等疾病。据资料显示咳嗽变异性哮喘近年发病率明显增加可占门诊慢性咳嗽的30%左右，因其临床特点缺乏特异性，极易漏诊误诊，且缠绵难愈，易于复发。笔者近年来应用小青龙汤加减治疗咳嗽变异性哮喘，取得满意疗效，现报道如下。
1.一般资料和方法
本组28例为2001年1月—2016年1月中本院门诊接诊小儿咳嗽变异性哮喘的患者，男性13例，女性15例，年龄最小的1岁3个月，最大的12岁，平均年龄7.3岁。所以病例符合2003年全国儿科哮喘防治组修订的“儿童哮喘诊断标准”中有关咳嗽变异性哮喘的诊断标准[1]:①咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间、清晨或运动后发作，痰少。②临床无感染征象或抗生素治疗无效。③支气管扩张剂治疗显效。④有个人或家族过敏史，气道高反应或变应原检查(+)。⑤体格检查无阳性体征，五官科检查未见异常，胸片正常，既往无胃管食管反流史。辅助检查：全部病例给予支气管激发试验，有20例呈阳性，其中一例出现胸闷气喘症状，给予糖皮质激素喷雾剂后症状好转。查血常规其中22例嗜酸性粒细胞增高。
治疗方法：小青龙汤加味：麻黄6克，桂枝6克，芍药10克，细辛2克，半夏6克，干姜3克，五味子9克，甘草3克，杏仁6克，厚朴6克，肉桂3克，白前6克，橘红10克。自汗者加黄芪15克，防风10克，白术10克，心慌口渴者，加石膏15克，之墓9克；大便干结者加桃仁6克，大黄3克。
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2.结果
2.1疗效判定标准：
（1）评分标准：依据《支气管哮喘的定义诊断，严重程度分级及疗效判断标准(修正案)》[2]。①咳嗽程度:剧烈咳嗽8分，较剧烈咳嗽6分，一般咳嗽4分，偶尔咳嗽2分，不咳嗽0分。②痰量:痰多者3分，痰较多者2分，痰少者1分，无痰0分。③咽痒:咽痒重者3分，较痒2分，偶有咽痒1分，无咽痒0分。④咽红:咽红明显3分，较红2分，稍红1分，正常0分。⑤舌质:红1分，正常0分。⑥舌苔:黄1分，正常0分。⑦脉象:滑或数或弦1分，正常0分。每一证候的积分为这一证候的各因素所得最高分相加而成，满分为20分，证候积分≥8分方能纳入“小青龙汤”治疗小儿咳嗽变异性哮喘的病例。（2）疗效判断标准根据《中医病证诊断疗效标准》[3]。痊愈:咳嗽消失，或总分减少8分以上。显效:咳嗽明显好转，总分减少6分以上。有效:咳嗽好转，总分减少4分以上。无效:咳嗽减少不明显或者加重，或总分减少低于3分以下。
2.2 临床疗效
临床治愈12例，显效8例，有效5例，无效1例，有效率:96.4%。
3.典型病例
栾某，男，7岁，间断咳嗽、胸痛2月，加重1周，于2013年12月10日来本院儿科初诊，现病史：患者于2月前受凉感冒，出现发热、咽痛、咳嗽，鼻塞，流清涕，口服消炎药、感冒药后，发热、咽痛、鼻塞，流清涕症状消失，咳嗽症状加重，以夜间和清晨发作或加重，干咳为主，偶有少量泡沫样清稀痰；口服多种止咳化痰消炎药（具体不详）疗效不佳，近一周来，上述症状加重来诊，查体：T：36.8℃，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及罗音，余（-）。胸部X线示：未见明显异常；支气管激发试验阳性；给予糖皮质激素喷雾剂后咳嗽症状缓解；查血常规：嗜酸性粒细胞增高。考虑小儿咳嗽变异性哮喘，患者家属要求中医治疗，随即转我科治疗；刻下症：恶寒、肢冷、咳声连连，咳而不爽、轻度气喘，有少量泡沫样清稀痰，舌暗紫苔白滑、脉沉细紧、中医辩证为寒邪上袭、痰饮雍肺、肺气上逆、治以发表散寒、宣肺平喘、温肺化饮。处方：麻黄6克，桂枝6克，芍药10克，细辛2克，半夏6克，干姜3克，五味子9克，甘草3克，杏仁6克，厚朴6克，黄芪15克，防风10克，白术10克，肉桂3克，七付，每日一剂，水煎分两次早晚温服。二诊：咳嗽症状明显减轻，稀痰消失，可平卧，上方加人参6克七付。三诊：轻度咳嗽，肢冷，二诊原方加附子3克，七付。咳嗽症状基本消失，支气管激发试验，阳性；查血常规：正常。此后用金水宝调理3月。随访两年未复发。
4.讨论
小儿咳嗽性哮喘的发病原因是错综复杂的，除了患者本身的遗传素质、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状态等主观因素外，变应原、病毒感染、职业因素、气候、药物、运动和饮食等环境因素也是导致咳嗽变异性哮喘发生发展的重要原因。由于咳嗽变异性哮喘以咳嗽为惟一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。究其原因：临床医生对CVA认识不足、缺乏对咳嗽变异性哮喘的重视，对病人的病史询问不详细，对咳嗽的性质、规律、发作诱因不清楚，忽视了患者的过敏体质。其次，部分个人诊所由于滥用抗生素导致疾病本身被掩盖。大部分患者在入院前已经自己口服药物，大多数医生认为患者选择抗生素类型不对或剂量不足，而更换抗生素耽误病情等情况，是导致误诊的主要原因。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。西药主要应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解，但容易复发。中医认为小儿咳嗽变异性哮喘属“哮喘”范畴。其病机为宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致。病理变化为“伏痰”遇感引触，其特点呈发作性，发作无定时，以夜间多见。故小儿咳嗽变异性哮喘属于表寒里饮之症，符合汉代医圣张仲景《伤寒论》之名方小青龙汤证候。笔者近年来应用小青龙汤加味辩证治疗小儿变异性哮喘，取其发表散寒、温肺化饮、宣肺平喘之意。方中：麻黄、桂枝，发表散寒。干姜、细辛、半夏，肺温散寒，化饮利气，佐以五味子、白药，使散中有收，桃仁、杏仁，助麻黄宣肺止咳、化痰平喘。甘草调和诸药为使，共奏祛外寒，化內饮，从而使肺气得宣降，咳得以止。外寒內饮同消，切中病机，做到药到病除，故值得推广。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26(3):132.
[2]医学会呼吸疾病学会.支气管哮喘的定义诊断，严重程度分级及疗效判断标准(修正案)[J].中华结核和呼吸杂志，1993，16(增刊):5.
[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1994.61-62.
论文作者:郭晋民
论文发表刊物:《心理医生》2016年28期
论文发表时间:2017/1/5
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