气管内插管是建立人工气道，保障呼吸道通畅，提供人体氧需要及二氧化碳排出的重要措施，是现代麻醉学与急救医学不可少的基本技术。气管内插管器具及技术的发展，带动了外科手术的进步，近年来，从统计报表及临床医生观察发现，全麻气管插管术后肺部感染仍维持较高水平，加之患者如有基础疾病，经历了大型，长时间手术，一旦发生明显延长住院时间及增加治疗费用，严重影响术后的康复，应引起重视。现就全麻气管插管后肺部感染的原因分析如下：
1、病人与方法
1.1患者? 2014年6月至2015年6月我科气管插管麻醉274例，男156例，女118例，均为经口气管插管，年龄2-93岁。
1.2肺部感染诊断标准?? 按照卫生部医政司医院感染监控与协调小组制定的《医院感染诊断标准》为依据。
术前检查无肺部感染，未预防性使用抗生素，术后3天出现以下情况者诊断成立：WBC>15×109，体温>38℃；出现咳嗽、咯痰；听诊有肺部罗音；X片提示肺炎。
1.3统计分析? 采用X2检验及U检验判断差异性显著。
2、结果
2.1肺部感染发生情况? 274例中34例发生肺部感染，发生率12.4%，其中COPD者14例，糖尿病5例，低蛋白血症3例，高血压12例。274例中年龄>60岁56例，14例发生了肺部感染，发生率25%。274例中手术麻醉时间超过2h110例。
2.2影响全麻术后肺部感染因素分析?? 本病例报告肺部感染发生率12.4%，与张梅等[1]报道相近，与术前存在基础疾患，留置气管导管时间（手术时间）明显相关（P<0.01）。国外有资料报道8930名 关节手术患者中1737名出现 肺部并发症，发生率19%。283名老年胸腹部手术病人中69名发生并发症，发生率24.4%。我院由于先进的层流手术室的使用，同时科室加强了全麻气管插管管理，使用一次性气管插管、牙垫、吸痰管，以及人工鼻，肺部感染率处于较低水平。
3、讨论
3.1患者方面?? 年龄>60岁，术前存在严重基础疾病，ASAII级或以上，充血性心衰，是发生肺部感染的高危因素。慢性阻塞性肺部疾患，由于气道存在慢性炎症，气道粘膜有损伤，纤毛运动减弱，而且下呼吸道定植菌存在，易致感染和病情迁延不愈。
吸烟? 研究表明，吸入烟雾后，副交感兴奋性增强，支气管收缩痉挛，呼吸道粘膜上皮纤毛运动受抑制，支气管粘膜充血水肿，粘液积聚，肺泡中的吞噬细胞功能减弱，同样，经常吸烟的人支气管粘膜容易引起鳞状上皮化生，粘膜脉体增生，肥大，支气管痉挛，易感染和发病。据统计，其感染率38.3%，明显高于吸烟人群。
3.2麻醉手术相关因素
（1）气道开放：人工气道建立后，作为第一道防线的上呼吸道防御机制被破坏，人体鼻咽、口咽失去了防御感染的作用，下呼吸道支气管树与外界直接相通，为病菌入侵奠定了解剖基础。目前“生物膜”的提法受到临床的广泛认可[2]。正常人上呼吸道存在着正常菌群10余种，菌群相互制约，相互依赖，维持平衡状态，而下呼吸道是无菌的，气管插管后，口咽部细菌可能经以下途径进入呼吸道：污染的气管导管带入下呼吸道；插管过程无菌导管经过有菌的口腔而受污染；气管导管妨碍会厌的关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道；咳嗽反射减弱，插管后细菌吸入下呼吸道。当细菌定居在气管表面时，相关基因上调，一些细菌（如孢子菌群）很容易在气管导管表面形成生物膜，气管导管表面形成的生物膜作为一个细菌库不断向下呼吸道播散，当细菌的数量和毒力达到或超过临界值时，便引起感染。这个观点已被现代医学技术所证实。
（2）麻醉气体及机械通气抑制气管粘膜上皮的纤毛运动，抑制上皮的分泌，排痰功能。阿片类药物，吗啡抑制呼吸功能，释放组胺，诱发哮喘，还能削弱术后咳嗽反射，对术后排痰不利。
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（3）留置气管导管时间（手术时间）：一些大型，复杂手术，手术时间长，留置的气管导管压迫使气管粘膜损伤加重和刺激过多泌物渗入呼吸道，据报道[3]，手术时间<2h肺部感染率为8.7%，>6h感染率为25.9%。电镜观察发现气管导管插入2h，气管内壁纤毛均倒伏和破裂，6h后场死，脱落。因而缩短全麻气管插管时间，及时拔管对降低感染率有密切关系。
（4）术后疼痛? 由于伤口疼痛限制了呼吸肌运动，肺活量减少，常出现呼吸表浅，而不能有效的深呼吸和咳嗽排痰，致使呼吸道清降率下降，分泌物潴留，导致肺部感染。
4、防治
4.1术前准备
（1）健康宣教：当完善各项检查，拟定手术日期后，护理人员及时向患者做术前指导，告知各项检查结果，讲解手术注意事项及术后并发症的防治知识，讲解术前戒烟（至少2周）预防必要性，老年人有假牙应取下，注意口腔卫生，全麻插管者提倡作口腔消毒准备，呼吸道感染者应延期手术。
（2）改善全身状况，积极治疗原发症。改善营养，纠正低蛋白血症，增强自身免疫力。改善心肺功能，训练深呼吸等。
（3）口腔准备? 国内预防呼吸道感染的措施多在术后进行。患者咳嗽、咳痰多在术后1-3d发生，而术后3天内由于疲劳，体弱，手术切口及各种管道所致疼痛，常可使某些措施不能很好落实。国内多资料研究报道[4]，术前2d 开始三餐前后，术后1天，7次/d用漱口液（如0.2‰，洗必泰）作口腔消毒准备，可起到局部抑菌杀菌作用，减少口腔内细菌数，减少气管插管时将细菌带入下呼吸道的机会，（此项为国家鉴定科研成果）。
4.2麻醉技术管理，手术尽量考虑区域麻醉，椎管内麻醉，确需选择全麻的，尽可能使用喉罩，复合麻醉，提高麻醉插管及管理水平。
（1）严格规范无菌技术气管导管，牙垫，吸痰管，面罩采用无菌的一次性物品，对喉镜片，螺纹管，气囊每次用后采用浸泡或甲醛熏蒸消毒，尽可能一人一物一用，对呼吸机可拆卸部分做到定期消毒处理。
（2）人工鼻应用：气管插管失去了正常鼻道，口咽第一防御作用，人工鼻，具有生物过滤功能，过滤吸入气道中钠石灰粉尘，对麻醉机螺纹管，气管导管等污染吸入气体中的细菌有截留作用，减少其进入呼吸道，还能滤出呼吸气中的水分，湿化吸入气体，防止呼吸道水分丢失，同时也具有保湿作用，有数据报道[5]，使用人工鼻，可使 感染率由15%降至3.3%。
4.3术后管理（1）加强病房管理，保持病室清洁，安静，空气清晰，温度宜在20℃，湿度60-70%，病室定时空气消毒通气，加强各种物体表面消毒，限制陪护人员，以防交叉感染。加强肺部排痰护理，早下床活动。（2）雾化吸入，地塞米松，庆大霉素，糜蛋白酶三药合用，直接作用于呼吸道，具有抗菌，湿化气道，稀释痰液的作用，能有效防止肺部感染发生。（3）多模式镇痛：包括非甾体镇痛药，神经阻滞等优化镇痛效果，尽量减少阿片药物应用。（4）合理使用抗生素，抗菌药物为众多疾病的治疗方法，但多为经验性和模式化用药，可致菌群失调和耐药菌株出现。
5、总结
临床医生应当采取积极措施，减少病人术后肺部感染的发生，已证实与病人相关的危险因素包括慢性阻塞性肺病，年龄超过60岁，ASAII级以上，充血性心衰。全麻及低蛋白血症也是引起术后肺部感染危险因素，已证实可降低术后肺部感染的方法包括术前准备，麻醉的选择与管理，缩短手术时间，完善的术后镇痛，护理与积极的干预。相信不久的将来，随着发病机制研究的不断深入，医务人员培训和临床，教学的实践，新材料和技术的应用，气管内插管相关肺部感染必将得到有效控制。
参考文献
[1]张梅等?? 全身麻醉插管术后院内获得性肺部感染探讨，中华医院感染学杂志，1997.7（4）：202
[2]梁志科等?? 呼吸机相关性肺炎预防研究进展，中华医院感染学杂志，2008，18(1)：148-150
[3]张亚莉等?? 危重患者医源感染临床调查分析，中华医院感染学杂志2003，13（2）：120-123
[4]肖金香等?? 术前漱口预防全麻术后呼吸道感染的临床研究，护理学杂志2005，1（20）：2
[5]陈新春等?? 人工鼻在气管插管麻醉中的临床应用，江苏临床医学杂志2001，5（2）
作者简介：
孙祖波（1973年-）男，主治医师，1998年毕业于昆明医学院麻醉本科专业，从事临床麻醉。
论文作者:孙祖波
论文发表刊物:《健康世界》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/21
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