解析德国、日本长期护理保险制度的差异，本文主要内容关键词为：德国论文,日本论文,保险制度论文,差异论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
人口老龄化在20世纪90年代就已经成为全球性的人口问题。1990年全世界共有48个老龄型国家，2000年全世界有4亿老年人。2005年全世界在总体上进入老龄化世界，到2025年时除非洲外，其他各地区均已经进入老龄化时代。我国在1997年已经进入老龄化国家行列，根据有关预测，以后人口发展态势是1999—2010年为老龄化加速期，2010—2040年为老龄化高峰期。[1]有庞大的老龄人口存在就必然面临着老龄人口的长期护理照料的问题。为了解决这一问题，德国、日本先后于1995年1月1日、2000年4月1日启动长期护理保险(Long-term-care Insurance，简称为LTCI)法案，将护理服务模式由单纯的“处置”服务转变为“契约”服务。借鉴一个制度，就必须充分了解该制度产生的背景，对于同一个制度产生在不同的国家，更应掌握制度间的差异以及产生差异的原因，因此，对德国、日本长期护理保险制度差异的解析，这对我国人口老龄化护理问题的解决有着特别重要的价值。
一、德日长期护理保险制度内容的比较
德国于1994年颁布了护理保险法，1995年1月1日护理保险法(Plege-Versicherungs-Gesetz)正式实施生效，成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种。日本政府也随之(1995年)提出了“关于创设护理保险制度”的议案，经过了近3年的讨论，终于在1997年5月和12月分别在众议院和参议院获得通过，并且于2000年4月1日起开始实施，10月1日起，日本国民开始缴纳第一个月的护理保险费。考察德国与日本的长期护理保险制度，可以看出两个制度之间的内容还是有很大差异的。
1.保险的对象
德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。国家官员、法官和职业军人由国家负责，他们患病和需要护理时有专门人员负责并承担有关费用。除此之外的所有公民则纳入法定护理保险体系，对于工作时间最长不超过两个月的人，或者每星期工作不足15小时，并且在原联邦州月工作仅为15小时，并且在原联邦州月收入在610马克以下或在新联邦州月收入520马克以下的人，不需交纳保险费；学生的临时性工作也不需要交纳这种保险费。[2]
在日本，根据法律，实施长期护理保险的主体是市町村和特别区，被保险者是在该市町村有住所的40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，40～64岁的医疗保险加入者为第二号保险者。第一号保险者只要有护理需求，保险权自然产生；而第二号保险者的护理需求则限制在痴呆等15种疾病范围之内。
2.保险税费的确定
德国护理保险资金由政府、企业、个人和医疗保险机构四方负担。政府承担1/3以上；企业与个人负担较小，护理保险税按照投保人的收入计算，开始税率为1％，从1996年7月1日起税率固定为1.7％，一半由投保人支付，一半由雇主支付。医疗保险的保险税课征上限仍然适用，1996年在原联邦州(西德)为每月6000马克，在新联邦州(原东德)为每月5 000马克；1999年西和东部分别为每月6 375马克、5400马克。[3]就护理保险费而言，原联邦州居民最高月交费不超过104.55马克，新联邦州居民不超过90.50马克，在校学生一般为每月11～15马克。
在日本的护理保险制度中，被保险者所缴纳的保险费占保险费用的50％，另外由公费负担50％。公费中，中央政府占25％(其中5％将作为调整补助金交付给那些高龄老年人或低收入老年人多的市町村)，都道府县和市町村各占12.5％。保险费中，33％来自于40～64岁的人员，17％来自65岁以上的人员。被保险人所缴纳的保险费，在地区间存在较大的差异。一般情况下，第一号保险者每人每月缴纳大约2 900日元的保险费，第二号保险者是2630日元的保险费，低收入者可以减免。
3.护理需求的分类
德国护理分为在宅和住院护理两大类，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。护理按需要强度分成三类：(1)第一类护理病人的护理主要是指在个人饮食、卫生、日常行动方面一周至少需要几次服务，每日至少90分钟，比基本医护的时间多了45分钟；(2)第二类护理病人的护理主要是指1天至少需要3个不同的时间内3次服务(每日至少3小时，比基础医护的时间多了2小时)，并1周需几次家务服务；(3)第三类护理病人的护理需日夜服务并1周需几次家务服务，每日至少5小时，比基础医护的时间多4小时。[3]
在日本，老年人要得到护理服务，需要经过严格而具体的审查和认定。并且，护理保险对老年人的具体服务内容、时间以及费用的限额都做出了详尽的规定。老年人从申请到得到护理服务，要通过下面—系列的程序：(1)提出申请；(2)调查访问；(3)主治医生的意见书；(4)审查判定；(5)认定是否需要护理及护理等级；(6)制订护理服务计划；(7)开始提供护理服务。日本护理服务项目分为两种护理类型：一是居家护理，二是专门机构护理。居家护理是以老人的家为中心向老人提供护理性服务；专门机构护理是老人住在特定的机构内接受护理服务。专门机构有“老人护理保健机构”、“护理疗养型医疗机构”等，在专门机构养老的老人一般为需要时刻给予护理的老人。两种护理类型又分为6个不同程度的等级，即“要支援”、“要护理1”、“要护理2”、“要护理3”、“要护理4”、“要护理5”。从“要支援”到“要护理5”的每一护理等级都有具体的护理费用规定。居家护理的老年人多数属于“要护理1”，其主要护理内容规定为，每周进行1次访问护理、1次访问看护、1次设施康复训练。
4.保险费的支出
德国长期护理保险制度中，在宅实物护理待遇第一类、第二类、第三类每月分别是750马克、1 800马克、3 750马克，护理补贴第一类、第二类、第三类分别是400马克、800马克、1 300马克；在院护理金从2 500到3 300马克不等，而护理院的食宿等须投保者自理，平均约每月1 500马克。
日本厚生省对护理保险各个等级的保险费曾经做过一个预算，即每月保险费支出“要支援”为6万日元左右、“要护理1”为17万日元左右、“要护理2”为20万日元左右、“要护理3”为26万日元左右、“要护理4”为31万日元左右、“要护理5”为35万日元左右。[4]这些费用中，90％来自护理保险制度，10％则由被护理人员自付。如果利用设施服务，还需要另外支付伙食费和日常生活费，个人支出的月额上限为37 200日元。
二、德日长期护理保险制度差异的显著特征
通过对德国、日本长期护理保险制度的比较，可以发现其中的差异表现出如下一些显著的特征。
1.制度覆盖面相差悬殊
由上文的“护理保险覆盖对象”可知，德国护理保险法规定，除少数人外，所有参加医疗保险的公民都要投保长期护理保险。同时，法律还规定，提供护理保险的保险公司有义务对任何参加私人医疗保险的人承保，而不得以风险较高或风险异常为由拒绝；男性和女性支付保险税额相同，儿童不必另交保险税而在承保之列；义务私人护理保险的最大保险税额不得高于社会长期保险税额；无收入或收入微薄的配偶只支付50％税额便可被承保；义务私人护理保险的给付与社会护理保险一样，等等。[5]截止2005年初，参加法定及私人护理保险者已分别达到7 137万人和848万人，享受护理者达181余万。[6]这样，所有参加法定护理保险的这部分人口将近占总人口的92％；所有参加私人护理保险的这部分人口大约占总人口的7％。未投保的人数在不断下降，到1997年仅占总人口的0.3％。[3]因而，可以说德国的护理保险制度几乎覆盖了所有国民。
而日本的护理保险制度覆盖的人群是40岁以上的国民。据厚生省资料显示，2000年4月至2001年4月期间，第一号被保险者有2200万人，占总人口的17.2％；第二号被保险者的人数在4 300万人左右[7]，约占总人口的34％，可见，日本长期护理保险的覆盖率约为51.2％，仅覆盖一半的日本国民。
2.护理保险的缴费率一高一低
从上述的“护理保险税费的确定”可以看出，德国的企业与个人承担投保人收入的1.7％税率，并且由企业与个人各承担一半。其余由政府和医疗保险机构负担。日本国民承担的护理保险费的比例则截然不同：被保险者所缴纳的保险费占保险费用的50％，其中33％来自于40～64岁的人员，17％来自65岁以上的人员。
3.日本长期护理保险制度的设计更为详尽、严格
在日本，为了获得长期护理服务，要履行一些手续。(1)老年人需要提出申请。由本人或家属向所居住的市町村护理保险机构提出申请，也可以由护理保险代办处来完成申请。市町村接到申请后，原则上在30天之内向申请人发出通知，告诉结果。市町村接到护理申请之后，派调查员访问老年人的家庭，对老年人的身心状况进行调查。调查员可以是市町村护理保险机构的职员，也可以是受市町村委托的“护理士”。调查员访问申请护理服务的老年人，对老年人的视力、步行能力、能否自己翻身等85项进行调查，填写统一的调查表。然后把调查表输入到计算机，用统一的特定软件进行分析，并推算出需要护理的时间。(2)在第一次申请判定之后，由“护理认定审查会”继续做出第二次判定。“护理认定审查会”由5人左右的保健、医疗、福利方面专家组成。在第一次计算机判定基础上，参考主治医生的意见书及访问调查时的记录，进行审查。“护理认定审查会”做出的第二次审查、判定结果将以书面形式通知给申请人。判定结果为两种，“符合”和“不符合”。第二次判定即为最终决定。(3)若审查结果为“不符合”，则被认定为申请人具备自立生活能力，而不能接受护理保险所提供的服务。申请人对判定结果有异议，还可以向都道府县的“护理保险审查会”提出申诉。(4)法律还规定，对老年人的护理认定，原则上每6个月为一周期。(5)如果审查判定结果，申请人“符合”接受护理保险所提供的护理服务的条件，则对其护理程度做出如上文“护理需求的分类”所述6个等级的区分，具体的护理时间安排见表1。
对于居家护理与专门机构护理的服务内容，法规也有详尽的规定，如表2所示。
至于6个不同等级护理费用的规定也很具体，在上文“保险费的支出”中已进行了详细的论证，这里不再赘述。
三、德日长期护理保险制度差异的原因分析
德国、日本长期护理保险制度所产生的差异，所表现出来的显著特征，是与其深刻的历史背景密切相关。
1.建制理念迥然相异
二战以后，联邦德国的社会保险制度得到了恢复和重建。在对纳粹集权体制的深刻反省中，特别是在弗莱堡新自由主义学派瓦尔特·欧肯“既要防止资本主义的堕落沉沦，又要防止计划经济对主动性和首创精神的束缚扼杀”的理论引导下，米勒·阿尔马克于1947年正式提出了“社会市场经济”模式，其基本内涵是要把市场经济的自由原则和社会的平等原则结合起来，同时以竞争为基础开拓使自由经济和社会平等共同发展的道路[8]，并提出“为每一个公民提供基本的生活保障是国家的重要任务，而超过这种基本保障的内容则应发挥个人创造性”原则[9]。而将这一理想模式付诸实施的则当推路德维希·艾哈德，他认为德国市场经济的目标是“使愈来愈多的德国人民有走向繁荣的可能”[10]。这一理念被广泛接受，成为包括反对党社民党在内社会各界的一致共识，1959年该党著名的纲领性文献《哥德斯堡纲领》对“社会市场经济”正式予以采纳。至于提出这一目标的原因在于“旧的阶级组织显然划分为两个阶层：一方面是人数很少、什么都买得起的上层社会，一方面是购买力不足的广大下层社会。我们要改造经济组织，必须做到两件事，打破这种阻碍向前发展的阶级界限，从而消除贫富之间的敌意。”[11]所以，艾哈德的这种经济伦理思想是德国社会市场经济的一个重要思想理论基础，也是其运行得比较成功的主观条件之一。因此，社会保障和福利国家等“国家责任”理念作为基本原则被写入了德国宪法，该法关于基本国体的第20条第1款：联邦德国是一个民主制和社会福利的联邦国家；第3款则将帮助社会弱者和保障人的尊严与维护社会公正并列为国家的基本义务；此外，第79条第3款明确排除了对构成德国基本制度原则的第20条作根本改动的可能性，牢固确立了社会保障制度在社会市场经济框架中的地位。
正是德国“社会市场经济”理念的提出(笔者注：有学者的“国家父爱主义”①这一提法，与其实质是相同的。)，保障人的尊严与维护社会公正的思想使得德国建立起了几乎覆盖全体国民的长期护理保险制度。
而日本的长期护理保险制度仅覆盖日本一半的国民，也是与日本的东方传统文化价值观有很大关系。家庭养老在日本有着深厚的社会文化基础。二战结束前，“家”制度在日本起着主导作用，老年人生活必需的资源和援助基本上都是由家庭来提供的。因此，家庭养老在日本国民乃至政策制定者观念中仍然根深蒂固。落实到制定政策时，其护理保险制度只覆盖40岁以上的人群，而且分为第一号、第二号保险者，相对于第一号保险者来说，第二号保险者的保险权利又有很大的限制。
总之，德国、日本长期护理保险制度覆盖面相差悬殊源于两个国家的建制理念迥然相异。
2.建制动因不尽相同
德、日护理保险制度比较所呈现出的缴费率日高德低，并且，日本长期护理保险制度的设计更为详尽、严格的这些特征，是因为其建立护理保险制度的动因除了人口老龄化因素外不尽相同。
(1)德国建制起因于老年贫困与老年失业群体的扩大——低缴费率
自20世纪70年代初以来，在德国，对护理的需求已被公认为一个社会问题。1974年德国老年救助委员会发出一份鉴定书，该鉴定书从那些生活在养老院中无生活自理能力老年人的经济状况出发，对老年保险系统要确保老年人从业时的经济地位与社会地位的功能提出了质疑。这份鉴定书在社会上引起了很大的反响。所有的社会活跃团体和协会、科学界、政党和联邦及地方政府或联邦政府都参加了这场讨论。关于各种改革的建议和护理保险结构的所有可能方案都被研讨，1980年成立的专门小组在认真考察各种不同建议的基础上，提出将护理需求作为应对新的生活风险纳入国民社会保障体系的一个立法目标。在采纳了大量的建议后产生了一项以社会保险为基础的解决方案。在1986年10月9日联邦政府就通过了关于改善护理服务的议案。80年代末期大约有37万风烛残年的德国老人，其中有70％的老人无法支付医院或护理院高昂的费用，沦为社会救助的对象。而且老年群体中生活困难的人数越来越多，到1990年增加到74％，预计到2030年将增加到112％。而且护理费用在日益增加，一般老人院每月护理费用在4 000～8 000马克，全护理老人所需的费用在10000马克甚至数万马克。[12]
进入20世纪60年代以来，德国出现了4次失业高峰，分别是在：1967年、70年代中期、80年代中期和东西德统一后的1993年。其中，后3次达到了失业最高峰。而且据研究，失业队伍中呈现出一个比较严重的现象——中老年人数呈扩大趋势：1975—1999年，20岁以下的失业者、20—55岁的失业者和55岁以上的失业者所占的比重分别从11.5：78.3：10.2转变为2.8：72.9：24.3。失业人员的平均失业持续期也从1990年的24周上升为1999年的29.6周。[13]老年贫困与老年失业群体的扩大决定了德国长期护理保险的缴费率很低。
(2)日本建制起因于社会保障制度改革——高缴费率与严格的制度安排
日本社会保障制度形成于20世纪20年代，但在二战后取得了长足的发展。《生活保护法》(1946年9月)、《儿童福利法》(1947年12月)、《残疾人福利法》(1949年12月)被称为“福利三法”。50年代中期开始的日本经济的高速发展，给日本带来了“黄金的60年代”。《国民健康保险法》(1958年12月)、《国民养老金法》(1959年4月)的颁布，确立了日本的全民保险、全民养老金体制。《弱智者福利法》(1960年3月)、《老人福利法》(1963年7月)、《母子福利法》(1964年7月)的颁布，使“福利三法”扩展为“福利六法”，基本上奠定了战后日本社会保障体系。此后，日本社会保障的各种制度日渐充实，财政支出大幅度增加，由于1973年用于社会保障的财政预算多于往年，这一年被称为“福利元年”。但是，好景不长，同年发生的石油危机使得日本的经济进入低速发展期，国家与地方都出现了严重的财政赤字，财政危机成为社会保障发展的障碍。因而，“日本不得不同时品尝建立福利国家与预感福利国家的危机这两种完全不同的滋味”[14]。70年代中期至今，日本已多次修改有关社会保障制度。同时，进入70年代后日本人口高龄化的进程也迅速加快。至1990年日本人口高龄化系数达12.1％，到2000年这一系数为16.9％，据日本厚生省人口问题研究所测算，人口高龄化系数在2010年将达21.1％，2020年更达25.2％[15]。经济萧条而引发社会保障财政危机的现实再加上人口高龄化的严重趋势，在世纪之交的2000年，日本较为集中地出台了一些“社会保障结构改革”的政策措施。其中第一步就是建立长期护理保险制度，为此日本有舆论认为，护理保险制度的实施是一场宏大的“实验”[16]。
借此，日本国民承担护理保险的高缴费率就是为了实现日本政府提出的国民在公共社会保障方面要“自立、自助”的号召；严格的护理保险制度安排表现在其一：制度外，严格准入条件；其二：制度内，严格护理服务内容。这样制度设计的目的就是要建立一种便于利用、公平、高效的援助体系与提高保险费的使用效率，以减轻日本社会保障财政支出的危机。
我国在构建和谐社会与全体国民共享经济社会发展成果的理念下，面临人口老龄化快速发展的现实，建立长期护理保险制度是必然的趋势。但是借鉴日本护理保险产生的经验、教训，我国应该设计出一个多水平、多层次、与经济发展水平相适应的社会护理保险制度，则是理性的选择。
注释：
①这一提法见郑功成著.社会保障学：理念、制度、实践与思辨[M].北京：商务印书馆.2003.89．