北京市第六医院 中医科 100007
何氏妇年未四旬，于庚戌冬患腹胀善呕，或云寒凝气否，宜吸鸦片烟以温运之，及烟瘾既成，而病如故。或云冷积也，莫妙于渐断。招越医庄某治之，云劳损也，进以温补，病乃日甚。复邀张凤喈（jie）、包次桥、姚孟斋诸人视之，佥云劳损已成，或补阴、或补阳，服至冬令。便泻不饥，骨立形消，卧床不起。今春请神方于各乩（ji）坛，皆云不治。其夫因蒲艾田荐于许信臣学使，随任广东，家无主意，束手待毙而已。蒲闻而怜之，为屈孟英一诊，以决危期之迟速，初无求愈之心也。切其脉弦细数，循其尺索刺粗，舌绛无津，饮而不食，两腿肿痛，挛不能伸，痰多善怒，腹胀坚高，上肤黄粗，循之戚戚然，昼夜殿屎，愁容黎瘁，小溲短涩而如沸，大便日泻十余行，脉色相参，万分棘手，惟目光相凌，为呕为瞋，洋烟提涩其气，益令疏泄无权，蒜灸劫耗其阴，更使郁热闪烁，进以温补，徒为壮火竖贴而涸其津，溉以滋填，反致运化无权而酿成泻，固之涩之，煞费苦心。余谓赖有此泻，尚堪消受许多补剂，纵临证心粗，不询其泻出之热而且腻，岂有肾虚脾败之泻，可以久不安谷而延之至今乎?夫人，气以成形耳，法天行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也，职司敷布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用者也。肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偶愆，即能成病。推诸外感，理亦相同，如酷暑严寒，人所共受，而有病有不病者，不尽关乎老小强弱也，以身中之气有愆有不愆也。愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消。调其愆使其不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣。今气愆其道，津液不行，血无化源，人日枯瘁，率投补药，更阻气机，是不调其愆而反锢其疾也。疾日锢而腹愈胀。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆气日愆而血愈枯，或以为干血劳，或以为单腹胀，然汛断于腹胀半年之后，是气愆而致血无以化，非血病而成胀矣。既胀而驯致腿肿筋挛，不可谓之单胀矣。肿处裂有血纹，坚如鳞甲，显为热壅，不属虚寒。借箸而筹，气行则热自泄，首重调愆，展以轻清，忌投刚燥；热泄则液自生，佐以养血，须避滋腻，宜取流通。徐洄溪所谓病去则虚者亦生，病留则实者亦死。勿以药太平淡，而疑其不足以去病也。于是以沙参、竹茹、丝瓜汤煎药，服四剂，脉柔溲畅，泻减餐加。乃参以西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类，又六剂，舌色渐淡，腿肿渐消。服至匝月，忽然周身汗出溱溱，而肿胀皆退，舌亦津润，皮肤渐蜕，肌肉渐生，足亦能伸，便溺有节。并不另授峻补，两月后可策杖而行矣。天时渐热，服药已久，以虎潜丸方熬为膏，用藕粉漂捣成丸，因丸剂皆药之渣质，脾运殊艰，孟英凡治阴虚须滋补者，悉熬取其精华，而以可为佐使者和之为丸，不但药力较优，亦且饵之易化。如法服至季夏，健步经通，遂以康复。选自《王氏医案三篇》
本医案中患者主诉为腹胀善呕，然医者临证心粗，云寒凝气否，或云冷积也，或云劳损也，滥用一些温补、滋腻之剂，最终患者日久病重，便泻不饥，骨立形消，卧床不起，而王孟英通过“切其脉弦细数，循其尺索刺粗”望其“舌绛无津”观其“饮而不食，两腿肿痛，痰多善怒，腹上坚高，愁容黎瘁，小便短涩而如沸”指其病机为“愆则邪留著而为病”“首重调愆，展以轻清，忌投刚燥，故用沙参、竹茹、丝瓜等调理肝肾，滋阴化源，又用西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子等清上滋下，调畅气机，最终使患者病去身愈。
纵观整个治病过程，可以看出王孟英对于“胀”之病有自己的独到见解。胀属气病，他认为肝郁、气滞、痰凝及血行时期常度，为胀病的主要病因，人身之气，气机畅顺，万病不生，气机不畅，百病丛生。其论治则旨在疏展，通经络，调枢机，气行则热自泄，热泄则液自生，重调愆，忌刚燥，如佐用养血方药，须避滋腻，宜流通而不滥用攻削伤正的方剂。该补则补，该泄则泄，阴阳平衡，百病不生，治病也不总是重剂起沉疴，轻剂用对了，效果可能更好。
王士雄，字孟英，号潜斋，半痴山人，晚号梦隐，为温病学派鼎盛时期的代表医家之一。其主要学术观点有“缘人身气贵流行，百病皆由愆滞”、“调其愆而使之不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣”、“凡脉证多怪，皆属于痰。”，其认为该人病杂症，过时辄伤阴之津，呈现干燥虚热，虚亢之症，此时不宜因其虚而温补，宜用凉润滋之剂以济之。用药轻灵，善治用凉润，注重养阴，堪称养阴派之大家。本医案充分体现了王孟英的核心学术观点。通过此案例有以下几点启示：
1、善用流通之法，重视运枢机、通经络，用药轻灵。从上面医案可以看出其对气机的重。善于调整枢机升降和疏理气机，使机体恢复正常状态，由此其极力反对滥用补剂，认为“一味蛮补，愈关气机，重者即危，轻者成锢”，而王氏在临证用药之时则多选用轻清通利之品，以宣畅气机，而其济之宣通又重在脾肺二脏。受喻嘉言大气论之影响，注重通达胸中之气，肺居胸中而主气，故用药注重通达肺气。同时又受脾胃论的影响，脾胃为升降之枢，故用药注重脾胃升降。其用药多轻灵濡润，此平淡之品取其理气而不燥烈，养阴而不呆滞，化痰而不伤阴，渗湿而不耗液，总以不碍气机为要。
2、善治阴虚邪恋。一般辩证为阴虚而挟有痰，水湿诸阴邪者，用药有很大难度。一方面，阴虚之病必用补阴之品，而补阴之药，性多收敛粘滞，往往有敛邪之弊。而祛邪之药如散风、化痰祛湿、利水诸品，又有伤阴之弊，颇难配伍。而在本医案中，王氏采用祛邪扶正并用以花粉、薏苡、栀子等轻灵之品祛邪而达到不损阴液，同时在养阴之时，采用浊药轻投之法，以“虎潜丸方熬为膏，用藕粉漂捣成丸”“孟英凡治阴虚须滋补者悉熬取其精华，而以可为佐使者和之为丸，不但要力较优，亦且饵之易化。”这样达到标本兼顾，融祛邪与扶正为一体。
3、重视体质在疾病发生中的作用。本医案中王氏在阐述病机中曾说“推诸外感，理亦相同，如酷暑严寒，人所共受，而有病不病者，不仅关乎老小强弱也已身中之气有愆有不愆也”，由此可推，体质不同所得疾病的性质、种类也就不同。《内经》中所述“正气存内，邪不可干”，其中正气也就是指人的体质，包括先天禀赋与后天获得。了解体质的特性也就能进一步掌握病因的易感性及病机变化的倾向性。从而更好地指导临床。
论文作者:啜阿丹
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/28
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