江苏省淮安市第二人民医院 223002
【摘要】报告了评判性思维在平产接生中的应用。介绍了对评判性思维的认识、理解、评判性思维方式的培养对平产接生的意义，从接生前、接生过程中、接生后三方面对评判性思维的应用进行分析。
【关键词】评判性思维；平产接生
随着生态医学绿色分娩模式的倡导及人们优生优育观念的增强，产妇及家属对接生工作的要求越来越高[1]。我院产房自2014年1月起，评判性思维应用于平产接生，临床观察能提高工作效率，提升服务质量。现报告如下：
1提高对评判性思维的认识
从护理的角度来看，评判性思维能力是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程，是护理人员面临动态、复杂的临床环境进行正确反思与选择所必需的思维及判断方法。
2评判性思维在平产接生中的应用
2.1评判性思维能力的培养
护理专业价值观,是被护理专业人员所公认的、通过训练学习而内化形成的行为准则。只有树立正确的护理职业价值观，才能养成良好的职业习惯、工作态度，具备学习各种知识的主观意愿性。
2.2运用评判性思维对接生过程进行全面评估
2.2.1接生前评估
环境的评估:包括产房物理环境和产妇周围人文环境。产房要求布局合理、装饰温馨，符合安静、安全的医疗要求。室内温度维持22-25℃、湿度60-70％，空气新鲜。
产妇一般状况的评估:既往健康状况、家族疾病史、有无妊娠合并症或并发症、对本次分娩的认知状况、辅助检查情况等。对于有焦虑、恐惧等问题的产妇,要应用评判性思维制定适合个体的护理程序，帮助解决心理问题。对分娩知识及配合技巧认知不足者，要根据产妇的接受能力选择有效的教育方法，促进产妇在知情的情况下以最好的身心状况配合完成平产接生。
产科情况的评估:产妇的孕产次；孕周；胎儿大小；既往分娩的情况；第一产程情况；彩超探查胎儿及附属物情况；CST得分、宫内压、宫缩间隔时间及持续时间；是否破膜、破膜后前羊水的性状、有无胎儿宫内窘迫；彩超探查胎儿及附属物情况；骨盆出口是否临界试产值；有无阴道横隔、纵膈;胎头拔露时颅缝及囟门的位置、方向等等。
2.2.2接生过程中的评估
会阴状况的评估:正确的评估会阴就是要根据会阴部的具体情况做出预计，以避免会阴损伤或将损伤降到最低限度。会阴水肿、会阴体过长、会阴部瘢痕、会阴组织过紧缺乏弹性易致会阴裂伤。如会阴部状况良好但胎儿估重偏大和或骨盆出口临界试产值、耻骨弓角度偏小、急产产力过强也易诱发会阴撕裂伤。因此，要综合分析判断，必要时采取会阴切开术。
胎头娩出时产力的评估:胎头拔露着冠时，如宫缩强、产妇年轻辅助用力猛,应指导于宫缩间歇期用力；如宫缩弱、产妇体力差辅助用力弱,应指导于宫缩期用力，同时根据胎头下降情况协助胎头俯屈、仰伸。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同样保护会阴的时机和力度也应结合产力，这样就能有效的控制胎头娩出的速度，最小化急产的损伤又能预防第二产程延长。
胎头娩出后及时,清理呼吸道，评估胎肩位置、方向、胎头娩出后不要急于左枕前胎头娩出后为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45º完成复位。胎肩则在盆腔内下降的同时前肩向前中线旋转45º，完成外旋转。此时要正确评估胎儿娩出方位以协助完成胎头复位、胎肩外旋转。如胎头娩出后又回缩，轻轻牵拉无娩出征象，呈“乌龟征”在会阴部伸缩则是肩难产的征象。应立即启动应急预案，协助医生执行HELPERR处理途径。
胎儿娩出后的评估:胎儿身体娩出后及时评估Apgar得分和羊水的量、颜色、浑浊度；阴道出血量、颜色、有无凝血块、流出方式；产妇精神状态、生命体征、有无胸闷咳嗽、有无软产道撕裂伤；婴儿性别与产妇的期望是否相符；新生儿有无头部血肿、水肿、锁骨骨折等产伤；脐带长度、有无缠绕、扭转、水肿、血肿、脐根部有无疝囊。
比如同样的阴道流血症状，我们要分析：如胎儿娩出后立即有大量鲜红血液持续流出，应立即检查会阴、阴道、宫颈有无裂伤；如有约80ml左右的暗红色血液猛一下从阴道涌出，多提示胎盘即将母体面娩出；如胎盘娩出后持续阴道出血，在排除软产道裂伤、产妇精神因素及自身凝血功能障碍的情况下，应立即仔细检查胎盘胎膜完整情况、有无副胎盘避免胎盘胎膜残留，如果阴道出血量多、子宫软而无力、应用单手或双手腹壁按摩无效时，应掌握采用腹部-阴道双手压迫子宫的时机而不应坐等医生医嘱，阴道出血早期的科学处理能有效的避免病情发展至休克、DIC。
再如新生儿脐带的结扎，如果单纯按照教科书距离脐根0.5cm结扎，结扎处向外0.5cm剪断教条的执行，将会导致诸如因脐带胶质水肿、脐根结扎处有血肿而致的结扎线滑脱、结扎线切断脐血管引起新生儿脐部出血、感染；或因未能正确的评估出脐根部疝囊的突入而导致新生儿肠壁的膨出等等。
2.2.3接生后的评估
护士长要求每次接生后，接生助产士要总结本次接生过程中存在的问题，需要改进的地方并制定改进措施加以实施。如遇特殊情况如缺陷、成功抢救的病例，则由护士长及时组织全科讨论以扬长避短。在讨论中充分调动护士的主观能动性和参与讨论的积极性。每位参与者必须运用评判性思维的模式，对个案进行综合分析、推理、质疑和假设。护士长侍机进行启发和提示，有意识、有目的地引导护士围绕主题发表自己的看法和观点，鼓励护士大胆质疑，提出推理和假设，从而激发他们的思维和讨论的兴趣，活跃讨论气氛。提倡各抒己见，通过回忆所学知识，结合病情，发表个人见解，也可以争辨或反驳他人的观点。通过及时评估和阶段性评估能有效的促进产房助产士评判性思维的的灵活运用，强化专业知识及技能的掌握，培养护士学会创造性的思维方法，善于发现个体的特殊性，尤其在解决问题的应对措施方面，能结合个体情况，提出有效的应对措施。
3体会
我院产房自2014年1月开始要求接生者将评判性思维方式应用于平产接生，发现能明显改善医患沟通、医护沟通、提高接生技术水平及工作效率、降低工作缺陷。2012年到2014年底产房工作人员未有变化，2014年平产分娩数较2013年多出37%，产妇会阴完整率提高19%，产后出血率降低7%，产后出血及新生儿窒息抢救成功率100%，无一例新生儿产伤，无一例产妇质量投诉。2014年产妇及家属对接生工作的满意度在院出院随机调查由2013年的年均97%、91%上升为100%、100%，创造了良好的生态效益，经济效益及社会效益。
参考文献：
[1]杨支兰,李秋萍.护理专业价值观研究进展[J].护理研究2006,20(3):568-570.
论文作者:刘翠清 王惠
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/4/29
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