黑龙江省大庆市人民医院 黑龙江大庆 163316
摘要：目的：报道国产金属胆道支架置入术治疗恶性阻塞性黄疸的初步经验。方法：28例患者均行PTC检查，了解胆管梗阻部位、程度和范围，然后在透视下选择性穿刺理想的肝管，引入导丝设法使其越过阻塞段后，交换硬导丝置入适宜的国产金属内支架。同时经支架内引入外引管，待支架扩张良好后撤除引流管。结果：28例患者共置入支架21枚，支架扩张满意。其中9例黄疸于2~4周完全消退，1例1周后死于肝肾综合症，2例术后2周自动出院失访。跟踪随访9例：4例存活5~7个月，1例存活11个月，另2例分别存活20个月、25个月，支架置入术后有8例患者分别进行了1~5次的介入化疗/栓塞。结论：经皮肝穿刺胆道支架引流术是治疗恶性阻塞性黄疸的有效的姑息性治疗方法，可明显缓解黄疸，提高患者的生存质量，结合介入化疗/栓塞可有限的延长患者生存时间。
关键词：介入性；放射学；内支架；胆管阻塞；胆管肿瘤
我院2014年3月～2015年3月共行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）28例，现将护理报告如下。
临床资料
1.一般资料。本组患者28例，男23例，女5例，年龄44～83岁，平均年龄62岁。其中胰头癌9例，胆管癌6例，转移性肿瘤8例，诊断不明确5例。
2.方法。病人取平卧位，常规消毒，在X线或B超引导下先以千叶针穿刺入肝内胆管。在X线下利用换管法送入超硬导丝，根据梗阻情况选择外引流或植入金属支架，或在外引流1～2周后二步法植入支架。
3.结果。28例病人均成功地进行了PTCD。其中7例病人行外引流术，21例放置金属内支架。其中6例以二步法植入支架，无一例严重并发症的发生。术后引流胆汁量100～1500mlΠd，术后1周复查血胆红素明显下降，皮肤瘙痒消失。
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护理
一、术前护理
1.心理护理 本组病例多为癌症患者，他们对疾病的治疗已经失去了信心，做好心理疏导极为重要，对患者不同的心理对症施护。告诉患者此种手术方法是一种创伤较小的新技术，使其对疾病的治疗效果有充分的了解，让患者消除紧张情绪和恐惧心理，积极配合手术顺利进行。
2.术前准备 为了避免术后感染，做好术区备皮，术前禁食8h，术前30min肌注安定10mg，术前1天进行麻醉剂皮试及碘过敏试验。术前2天起预防性应用抗生素。
二、术后护理
1.严密观察病情变化 术后取平卧位12h，24～48h严密观察生命体征变化，测体温、脉搏、呼吸、血压1次Πh。避免穿刺部位受压，对老年体弱者可加用气垫。注意观察腹部及伤口敷料情况，如果出现上腹部进行性增大的包块及腹膜刺激征，应高度警惕是否有出血或引流管脱落的可能。本组有1例患者出现切口渗血较多，给予止血剂后出血停止[1]。
2.引流导管的护理 术后保持引流管封闭式引流，引流袋始终低于肝脏平面20cm，观察引流量及引流液颜色、混浊度，注意引流液的含血量，如有大量出血及凝血块引出应立即通知医生，及时采取措施。用50～100ml生理盐水加庆大霉素16万U冲洗引流管1～2次Πd，如发现引流管堵塞应及时冲洗，胆汁从混浊墨绿色变黄色后，可以隔日冲洗1次冲洗压力要适当，尤其胆汁感染的病例不宜用力推注，以防脓毒血症的发生。
3.并发症的护理：①疼痛。多数患者术后出现不同程度的右上腹穿刺处疼痛，可给予强痛定或哌替定等镇痛药肌内注射。同时予以耐心解释，缓解患者紧张情绪，分散患者注意力，增强对疼痛的耐受性②全身及局部感染。监测体温变化，若体温>38.5℃，注意观察有无感染发生，检查穿刺处有无红肿及脓性分泌物，及时换药，每日冲管，术后常规应用抗生素预防感染。③气胸。观察患者呼吸频率及节律，注意有无胸闷、呼吸困难，听诊时双肺呼吸音是否正常，若发生气胸，轻者可自行吸收，严重时需行胸腔穿刺治疗，本组无1例发生气胸。④急性胰腺炎。观察患者有无持续性上腹痛，并伴有恶心、呕吐、发热及腹膜刺激征等症状并检测血清淀粉酶，若出现异常嘱患者禁食并立即通知医生进行处理。本组无急性胰腺炎发生[2]。⑤支架阻塞、滑脱、移位等。支架滑脱移位和近期阻塞，表现为患者黄染症状逐渐加重，胆汁引流不畅，经胆道造影确诊此并发症者需再次行介入治疗，本组无1例出现此并发症。指导患者进食清淡、富含高蛋白、高维生素易消化吸收的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、豆类制品等。
讨论
恶性肿瘤所致阻塞性黄疸患者由于发现较晚，肿瘤体积较大或已转移，或因患者年龄大、体质差、并发症多，往往不能耐受手术，手术切除率低[3]。恶性阻塞性黄疸出现高胆红素和胆酸盐血症时，发生凝血机制障碍、肝肾功能衰竭、免疫功能损害、胃肠道黏膜受损及败血症，或因体内内毒素增加导致死亡2。经皮肝穿刺置管引流（PTCD）加胆道支架植入术能减轻黄疸症状、改善肝功能；手术创伤小，并发症少，对不能进行手术治疗的晚期肿瘤患者起到改善症状、延长生命的作用，是一种微创介入的姑息性治疗方法。
参考文献：
[1]陈绍红，钟瑞荣.食管支架置入术患者的护理[J].护理学杂志，2005，20（16）：1213.
[2]于武胜.经内镜植入金属支架结合局部放疗治疗肝门部胆管癌12例临床分析[J].山东医药，2005，45（25）：22224
[3]翟仁有，戴定可，王剑锋，等.高位胆管梗阻的介入治疗和近期疗效分析[J].介入放射学杂志，2006，15（8）：491-493.
论文作者:王晓芳,唐娜,鞠花,彭绍清,王丽玲
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/12
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