青岛市胶州中心医院
摘要：急性心肌梗死发病急，死亡率高，规范诊疗，有利于提高患者的生存率和生存质量，本文总结了我院心肌梗死的治疗经验和国内外治疗的最新进展，对心肌梗死的治疗经验进行系统归纳。
目的：规范急性心肌梗死治疗，提高患者的生存率，降低死亡率，改善生活质量。
关键词：急性心肌梗死；PTCA；溶栓；干细胞移植
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。可并发心律失常、休克或心力衰竭，甚至引起猝死，危及生命。本病在近几年呈上升趋势，每年新发至少50万，现我国患者至少300万，应及早发现，及早治疗，提高治愈率。本文总结我院的治疗经验和国内外最新的治疗进展，进一步规范心肌梗死的治疗，挽救濒死的心肌，保护心脏功能，提高患者的生存质量。
一、急性心肌梗死的诊断
心电图表现分ST段抬高型与非ST段抬高型心肌梗死，老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标，可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常，采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断。
欧洲心脏病协会AMI诊疗的最新报告：⑴有胸痛不适病史或心肌缺血症状；⑵入院时EKG的ST段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻或病理性Q波形成；⑶血清心肌坏死标志物（CK—MB和cTnI、cTnT）浓度升高；⑷有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显像检查对排除AMI有助诊断。
二、急性心肌梗死的治疗
1、初期治疗
1.1.监护和一般治疗
急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护，低血压、休克患者必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后室内适度活动。一般可在2周内出院。
1.2.镇静止痛
急性心肌梗死患者可有剧烈的疼痛，应用小量吗啡静脉注射可缓解疼痛，降低患者的焦虑情绪，也可用杜冷丁治疗。对烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。
1.3.补充血容量
入院后尽快建立静脉通道，补充血容量，缓慢补液，注意出入量平衡。
2.再灌注治疗
2.1溶栓治疗
大规模随机双盲临床试验结果表明，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6－12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。
溶栓治疗适应证
1、两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，时间＜6h，年龄＜75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜100mmHg）或心率增快（＞100次／min）患者治疗意义更大。
2、ST段抬高，年龄≥75岁：溶栓治疗相对益处降低，但对年龄≥75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。
3、ST段抬高，发病时间12-24h，但仍进行性缺血性胸痛和ST段抬高的患者，仍可考虑溶栓。
4、高危心肌梗死，收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg。这类患者颅内出血的危险性较大，首先应镇痛、降低血压，将血降至150／90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未证实。若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。
5、起病时间＞24h的ST段抬高者或缺血性胸痛已消失者不主张溶栓。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
溶栓治疗的绝对禁忌证
1.出血性脑卒中
2.最近6个月内发生过缺血性脑卒中
3.中枢性神经系统损伤或肿瘤
4.近期有较大创伤或手术史
5.1月内有消化道出血史
6.已知有凝血障碍的疾病
7.主动脉夹层瘤
溶栓治疗的相对禁忌证
1.最近半年内有一过性缺血发作
2正在口服抗凝药物
3妊娠或产后一周
4不可压迫部位的穿刺
5创伤性复苏
6难治性高血压（收缩压>180mmHg）
7晚期肝脏疾病
8感染性心内膜炎
9消化性溃疡活动期
常用溶栓剂包括尿激酶：150万U iv；（重组）链激酶：150万U iv；rt-PA：50－100 mg iv；pro-UK、APSAC、葡激酶等。
2.2 溶栓再通指标：溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失；溶栓后2h内ST回落 50％/30min；再灌注心律失常；酶谱峰值前移：CK<16h，CK－MB<14h；出现2条可判断再通。
2.3溶栓治疗的并发症：出血、过敏反应、低血压、心律失常等。
3.介入治疗
3.1直接PTCA
Weaver的汇总分析资料表明，直接PTCA较溶栓梗死相关血管（IRA）再通率高，如果PTCA的成功率达到临床试验水平，直接PTCA优于溶栓治疗。
直接PTCA的适应证
a.在ST段抬高新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA替代溶拴治疗。
b．AMI并发心原性休克，年龄＜75岁，AMI发病在36h内，血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选PTCA治疗。
c． AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。
d．非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。
直接PTCA的注意事项
a．在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA；（过度治疗）
b．发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。
近年来，AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术。
补救性PTCA
溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，若TIMI血流0-2级应立即行补救性PTCA，尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
4.心脏干细胞移植治疗
近年来，不少研究发现动员、灌注、注射或者移植干细胞或祖细胞可以使心肌细胞分裂、再生，新生的心肌细胞可以修复病变组织，减轻心肌的瘢痕生成和组织纤维化，维持心脏自然形态，改善心脏血供和功能。但突出的问题是组织排异和致癌性，目前尚在探索研究阶段。
5.心肌梗死后并发症
5.1.心脏破裂
常发生在心梗后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。
5.2.室壁瘤
可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期，室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。
5.3.附壁血栓形成
多见于左心室，梗死区内膜粗糙，造成涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。
5.4.心律失常
多发生在发病早期1～2周内，以室早多见，可发生室速、室颤；亦可出现房室传导阻滞，见于下壁梗死患者，多可恢复，少数需置永久起搏器。
三、急性心肌梗死二级预防
患者应采用合理膳食（低脂肪、低胆固醇饮食），戒烟、限酒，适度运动，心态平衡。坚持服用抗血小板药物（如阿司匹林）、β阻滞剂，他汀类调脂药及ACEI制剂，控制高血压及糖尿病等危险因素，定期复查。
参考文献：
[1]王宏宁，胡大一．院前溶栓治疗．急性心肌梗死最有效的心脏保护策略（上）［Ｊ］．中国医刊，２００４，３９（１１）：６１－６２．
[2]费瑜，张文琪等．急性心肌梗死患者ＰＴＣＡ后血浆可溶性细胞黏附分子－１变化及阿托伐他汀对其影响［Ｊ］．中国急救医学，２００３，２３（１１）：８０６．
[3]曾显峰．老年急性心肌梗死治疗方法的临床探讨［Ｊ］．中原医刊，２００７，３４（２）：６７
[4]贾沿．急性心肌梗死不同时期溶栓的疗效观察和分析［Ｊ］．临床医学，２００６，２６（１０）：６６－６７．
[5]高红霞．超早期静脉溶胶救治急性心肌梗死４８例［Ｊ］．临床荟萃，２００２，１７（１）：８７
[6]黄先勇，孟庆义，等．急性心理肌梗死静脉溶栓后即刻介入性治疗的评［Ｊ］．中国急救医学，２００３，２３（７）：４５９－４６０
[7]许景涵，王绍军，粒细胞集落刺激因子促进大鼠梗死心肌修复.生物医学工程与临床，2006，10（6）：15-17
论文作者:韩贤珍,马君,陈闻香
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期
论文发表时间:2016/2/23
标签：心肌梗死论文; 溶栓论文; 患者论文; 心肌论文; 胸痛论文; 休克论文; 心律失常论文; 《健康世界》2015年19期论文;