湖南省妇幼保健院麻醉科 湖南长沙 410008
【摘 要】目的 探讨传统镇痛、硬膜外自控镇痛（PCEA）或静脉自控镇痛（PCIA）对子痫前期患者剖宫产术后镇静、镇痛效果及血压的影响。方法 选取2015年5月至2017年5月在我院产科住院行剖宫产的子痫前期患者120例，根据术后镇痛方式不同将产妇分为空白组（C组）、舒芬太尼+地佐辛（S组）和罗派卡因+地佐辛（N组）。记录3组患者术后2、6、12、24h切口痛、宫缩痛视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分结果，记录各组术前、术后2h，6h，12h，24h平均动脉压的变化。并同时观察患者术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、管路脱落、尿潴留及下肢麻木情况。采用问卷调查法对三组患者满意度进行调查。结果 S组和N组术后6，12，24 h切口痛和宫缩痛的VAS评分均低于C组，而Ｎ组的切口痛评分低于Ｓ组，差异均有统计学意义（P<0．05）。N组与S组的宫缩痛评分差异无统计学意义。S组和N组术后6，12，24 h的Ramsay评分均高于C组，而且S组高于Ｎ组，差异均有统计学意义（P<0．05）。Ｓ组和Ｎ组术后6，12，24 h平均动脉压低于C组，且N组比S组低，平均动脉压差异有统计学意义（P<0．05）。S组和N组满意度均明显高于C组，且S组高于N组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PCEA对子痫前期患者术后镇静、镇痛效果良好及能有效预防血压升高，PCIA次之，且均优于传统镇痛模式，但PCIA携带方便、管道不易脱落、不良反应较少等，满意度最高。
【关键词】舒芬太尼；地佐辛；罗派卡因；子痫前期；镇痛模式
妊娠高血压综合征（简称妊高征）患者剖宫产术后，切口、宫缩痛及精神紧张可引起一系列神经内分泌紊乱，使血压难以控制、术后子痫的发生率增高，是孕产妇及围产儿主要死亡原因之一[1]。子痫前期是妊高征发展比较严重的阶段。如何缓解术后疼痛刺激及精神紧张程度，对妊高征患者病情恢复非常有意义。目前鲜见关于不同镇痛模式对子痫前期患者术后镇痛疗效的报道。因此，本研究旨在探讨传统镇痛、硬膜外自控镇痛（PCEA）或静脉自控镇痛（PCIA）对子痫前期患者剖宫产术后镇痛的临床疗效及意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年5月至2017年5月在我院产科住院行剖宫产的子痫前期患者120例，子痫前期诊断标准参考第7版《妇产科学》，入选标准：年龄20～36岁，平均28.5岁，孕龄35+1～42+3周，平均37+3，身高152～163 cm，平均157cm，体重65～82 kg，平均70kg，平均动脉压为121±6mmHg。三组患者在年龄、体重、身高、血压及孕龄等方面相比无统计学意义（P>0.05）。排除标准：既往有糖尿病、心脏病和严重肝肾功能异常病史，有阿片类药物过敏史及成瘾史，有慢性疼痛病史及长期服用镇痛药物史。本研究经医院伦理委员会批准，要求术后镇痛者签署知情同意书。根据术后镇痛方式不同将产妇分为空白组（C组）、舒芬太尼+地佐辛（S组）和罗派卡因+地佐辛（N组）。
1.2 方法：
产妇入手术室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、血压。产妇均采用腰麻联合硬膜外麻醉，穿刺点取L3-4间隙，向头侧置管3-4CM，术中麻醉用药为0.75%罗派卡因（耐乐品）15mg，如果麻醉效果欠佳，术前硬膜外腔行1%利多卡因3-5mL。手术时间为40-80min。术中均保证病人良好的镇痛效果。三组均于关腹膜时行阿扎司琼10mg静脉注射。S组术毕后将一次性PCA泵连接静脉输液管，镇痛药物为舒芬太尼100ug+地佐辛15mg+昂丹司琼8mg。N组术毕后于硬膜外导管连接一次性PCA泵，镇痛药物为罗派卡因150mg+地佐辛15mg+昂丹司琼8mg。PCA泵均以0.9%氯化钠溶液稀释至100ml。PCA泵流量2.0ml/h，设置为自控给药量0.5ml，锁定时间15min。C组术后2-4h后感觉疼痛明显时予以度冷丁（哌替啶）100mg肌注，镇痛效果较差者可重复用药，重复3次效果仍较差者，静注地佐辛5mg。对血压较高者，常规予以硫酸镁静脉泵注解痉，对于烦燥不安较明显者，予以安定镇静。
1.3 观察指标：
1.3.1 对术后2h、6h、12h、24 h分别进行切口痛、宫缩痛和镇静程度评分。
采用视觉模拟评分法（VAS）分别对切口痛和宫缩痛进行评价，按疼痛程度划分为0～10 分，0分为无痛；>5为镇痛差，需要镇痛药物治疗，10分为剧痛。
采用Ramsay评分对镇静程度进行评估：1分为烦躁、不安静，2分为安静合作，3分为嗜睡但能听从指令，4分为睡眠状态但可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态且呼唤不醒。
1.3.2 观察并记录各组术前、术后2h，6h，12h，24h平均动脉压的变化。
1.3.3 观察恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、下肢麻木等不良反应。
1.3.4 采用问卷调查法对三组患者满意度进行调查，满意度分为：很满意、满意和不满意，满意度=（很满意+ 基本满意）/ 总人数×100%。
1.4 统计学方法：采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组术后切口痛和宫缩痛评分比较：Ｓ组和Ｎ组术后6，12，24 h切口痛和宫缩痛的VAS评分均低于Ｃ组，而Ｎ组的切口痛评分低于Ｓ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而Ｎ组与Ｓ组的宫缩痛评分差异无统计学意义。见表1。
三组术后Ramsay评分比较：Ｓ组和Ｎ组术后6，12，24 h的Ramsay评分均高于Ｃ组，而Ｓ组高于Ｎ组，差异均有统计学意义（P<0．05）。见表1。
表1 三组产妇术后切口痛、宫缩痛的VAS评分和Ramsay评分比较（）
3.讨论
子痫前期患者在妊娠期主要临床表现为高血压与蛋白尿，严重影响母婴安全，其基本病理变化为全身小血管痉挛。终止妊娠是目前已知治愈该病的唯一方法，剖宫产术是该类患者终止妊娠的有效途径，但术后切口与宫缩疼痛和手术、麻醉的应激反应等因素，会促使交感神经-肾上腺髓质系统迅速兴奋，从而导致肾上腺素、儿茶酚胺等释放增多，加重患者病情，影响患者术后的恢复，因而减轻应激反应，有效止痛是减少并发症、促进康复的关键[2]。产妇由于体内激素和内分泌的改变，镇痛药物不良反应发生率较高，较好的镇痛模式有利于术后康复。
舒芬太尼是μ阿片类受体的强效激动剂，作用时间长、循环影响小，是比较理想的PCIA镇痛药。但仍存在阿片类药物不良反应，如胃肠道反应、呼吸抑制、皮肤瘙痒等。已有研究证实，单独应用舒芬太尼行PCIA可缓解患者术后疼痛，但镇痛效果不理想，且术后恶心、呕吐及嗜睡等不良反应发生率较高，部分患者甚至愿意选择疼痛而放弃术后镇痛[3]。
地佐辛主要激动?受体，对μ受体具有激动－拮抗双重作用，对δ受体亲和力较低，使其副作用发生较少。本品具有较强的镇痛作用，临床上主要用于中、重度的术后疼痛、内脏绞痛和癌症病人的镇痛治疗，并有满意的疗效[4]。?受体分布于大脑、脑干和脊髓等，激动?受体可产生脊髓镇痛、轻度镇静的作用。μ受体激动－拮抗的双重作用，使呼吸抑制和胃肠道等不良反应发生减少。舒芬太尼联合地佐辛PCIA 用于烧伤患者自体皮移植术和上腹部术后镇痛效果可靠，可显著减少舒芬太尼用量及不良反应发生率[5、6]。可能与地佐辛对抗舒芬太尼激动μ受体的部分效应相关。地佐辛联合舒芬太尼多模式镇痛，可加强舒芬太尼的镇痛作用，减少其用量及不良反应。
局麻药与阿片类药物的联合应用是术后多模式镇痛的常用方式，此两种药的联合应用既发挥了局麻药的神经阻滞作用，又有阿片类药物的中枢镇痛作用，同时加强镇痛效果和减少局麻药的用量及不良反应。剖宫产术后，单独使用局麻药用于硬膜外镇痛效果并不完善。地佐辛可激活椎管内?受体或在椎管内被吸收后作用于全身，而发挥镇痛作用。本研究选择罗哌卡因作为术后硬膜外腔镇痛是基于：罗哌卡因是一种新型纯左旋体长效酰胺类局麻药，与布比卡因相比具有如下特点：术后镇痛效果更满意，中枢神经系统和心脏毒性小，感觉和运动分离阻滞，术后运动功能恢复更快等。罗哌卡因是术后椎管内镇痛首选的局麻药物。
本研究显示，Ｎ组和Ｓ组对子痫前期患者术后镇痛效果较好。Ｎ组和Ｓ组对术后切口痛和宫缩痛的镇痛效果优于Ｃ组也证实了这一观点。舒芬太尼直接作用于中枢阿片受体，提高痛阈，对切口痛和宫缩痛镇痛效果较好。罗哌卡因直接作用于脊神经后根及神经突触，抑制细胞膜钠离子内流，阻止动作电位的产生与传导，从而阻断伤害性刺激传入中枢。Ｎ组对切口痛镇痛效果优于Ｓ组，但对宫缩痛镇痛效果两组无统计学差异。罗哌卡因在硬膜外腔的直接神经阻滞作用对切口痛的镇痛效果可能更优于舒芬太尼中枢镇痛。宫缩痛与子宫收缩、组织缺氧和神经纤维受压有关，两组PCA镇痛模式都取得了较好镇痛效果，但仍有待于提高。从表1可知，Ｃ组患者术后易出现轻度烦躁、不安。Ｎ组术后镇静程度低于Ｓ组，处于安静合作状态，是比较理想的镇静状态。?Ｎ组和Ｓ组术后平均动脉压低于Ｃ组。Ｎ组术后平均动脉压控制最理想，可能与局麻药阻滞交感神经节前纤维有关，使阻力血管扩张，回心血量减少，从而降低血压。说明两组PCA镇痛模式均优于传统的镇痛方式。但PCEA组患者镇静、镇痛及血压控制最好，有利于病情恢复。
传统镇痛模式术后常规使用度冷丁镇痛，患者易出现恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应且镇痛效果差，血压控制不理想，患者不愿下床活动，不利于子痫前期患者病情恢复，患者满意度非常低。PCIA组不良反应主要为术后恶心、呕吐等。PCIA具有镇静、镇痛效果好，易于管理，不易脱落，携带方便等优势，患者满意度最高。PCEA组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒发生较少，但管道易脱落且难以补救，部分患者出现下肢麻木、尿潴留等，患者满意度差于PCIA组。
Ｃ组患者易出现术后恶心、呕吐，主要由阿片类药物直接作用于呕吐中枢有关。虽然PCIA组中舒芬太尼也是直接作用于呕吐中枢，但联合地佐辛的应用能够减少术后恶心呕吐的发生，且PCA易于操作，用药均匀、可根据病人自身情况适时增加药量。PCEA组阿片类药物用量较少，且局麻药阻滞交感神经节前纤维，以致支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，从而改善胃肠道功能，减少术后恶心、呕吐的发生。皮肤瘙痒主要是由阿片类药物诱发体内组胺释放，患者难以忍受时可予以抗组胺类药物治疗。PCEA 组出现的下肢麻木乏力，主要原因是子痫前期产妇椎管内静脉丛扩张较明显致硬膜外间隙变窄，压力增加，椎管内生理结构的改变可能影响药物的作用，而使下肢麻木乏力发生率增高[7]。一般为单侧下肢麻木为主，可垫高同侧臀部使硬膜外镇痛药流向对侧。个别患者调整硬膜外导管深度或调节镇痛药物用量，可减少此方面不良反应。硬膜外泵最易出现导管脱落，且一但出现无法恢复，所以应加强镇痛泵导管固定，加强护理，做到早发现早处理。PCEA组尿潴留发生较高，可能与局麻药阻滞支配膀胱的骶神经有关，一般在拔除硬膜外导管前，嘱患者做好膀胱功能锻炼，尽早自行排尿。
传统术后镇痛模式，镇痛效果差，不良反应多，不利于子痫前期患者病情恢复。PCA组子痫前期产妇术后镇痛效果确切，不良反应少，血压控制较好，患者能早期下床活动，有利于病情康复。PCEA在子痫前期患者术后镇静、镇痛及血压控制方面较PCIA更有优势，但PCIA满意度高于PCEA，主要原因与PCEA管道易脱落且难以补救、部分患者出现下肢麻木等不良反应有关。加强术后镇痛管理，PCEA可能比PCIA更适合子痫前期患者。
参考文献：
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作者简介：尹坚银，1984.11，男，汉，研究生毕业，舒适化医疗研究，中级
课题来源：湖南省卫生计生委课题，编号：B2016070
论文作者:尹坚银,李爱媛
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年7期
论文发表时间:2018/11/22
标签：术后论文; 患者论文; 切口论文; 效果论文; 阿片论文; 统计学论文; 局麻论文; 《兰大学报（医学版）》2018年7期论文;