王启鹏
（四川省华蓥市明月镇长田坎村卫生室 四川广安 638600）
【摘要】王某（我四叔）素有“胃炎，心脏病”，每次发病必须住院心悸心跳才能控制。这次因感冒引发旧疾，感心跳心烦，因距医院较远，很是着急。我试着用中医给他治疗。记得《伤寒论》[1]中有：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”遂与大剂小建中汤服之，服后一小时许，腹中雷鸣，汗出满身，心跳心烦嘎然而止，感冒亦愈。又照方服药数剂，自己感到旧病好了许多，住院次数减少了。我惊叹仲景经方之神奇。
【关键词】小建中汤；理中汤；胆经；中气；圆运动。
【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0083-02
《金匮要略》[2]论述小建中汤有三 ：（1）虚劳里急，悸，衄，，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（2）男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（3）妇人腹中痛，小建中汤主之。《伤寒论》论小建中汤有二：《伤寒论》第102条“伤寒，二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。《伤寒论》第100条伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。综上所述，小建中汤虚劳八症中，当以腹中痛为主。这些证候的产生，皆源于脾胃虚损。本病阴阳不足的关键是中气不建，所以治疗应建运中气。故尤在泾说：“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也。”故方用小建中汤。
又学习《圆运动的古中医学》[1]，印象最深的是彭氏用圆运动的升降原理诠释小建中汤，将小建中汤的底蕴彻底搜出。彭氏强调中气的作用与胆经关系甚为密切。胆为奇恒之腑，乃秉大气的木气而生，与肝互为表里，胆为甲木、肝为乙木，它们的实体藏器均在身体右侧，肝经的作用在左主升，胆经的作用在右主降。彭氏非常重视甲木胆经的作用，在《圆运动的古中医学》中说：“凡虚劳外感之病，多因胆经不降的关系。胆经下降，肾水之中乃有火气。水中之火，中气之根。胆经不降，水中无火，中土失根。中央气弱，旋转衰歇，四维升降，因之乖错。相火既不下降，必定上逆，肺金被刑，不能下降生水，至此水火皆亏，遂成虚劳”在他的书中首强调小建中汤是治胆经相火不降之法。
方中重用白芍，降甲木收斂相火而通腠理。《黄元御药解》[4]：“芍药味酸、微苦、微寒，入足厥阴肝，足少阳胆经。入肝家而清风。走胆腑而泻热。善调心中烦悸，最消腹里痛满，散胸胁之痞热，伸腿足之挛急……重用饴糖，以补中气养津液。炙草，生姜，大枣补中气调荣卫。轻用桂枝以升乙木。脉象浮虚或涩数，浮虚者，中虚火逆不降，涩为少津，数为中虚。
最为精妙的是虚劳用芍药“三要”颇合临床。“一要用辛甘之药和其苦味，二要有干燥烦热之证，否则减轻用。三要右手关脉胜过他脉。”领悟彭老的深义便能找到小建中汤的运用要点，可扩大该方的使用范围。一要用辛甘之药和其苦味，因芍药苦寒易伤中阳，辛甘之药不但和其苦味，而且可补中阳。二要有干燥烦热之证，小建汤证主因胆经不降，相火上逆,灼烧心肺，出现上热，表现心烦咳嗽少痰。心主血，长时间被相火灼烧，心液枯涸，心脉淤阻，热与淤血相结，病人除干咳少痰外，还出现心烦心悸，胸部刺痛，失眠，舌红尖有红点。我的经验：开方时加上丹皮，丹参。相火上逆，不能降入肾水中，易出现下寒，不能温煦中焦，出现纳差、便结或便溏，下肢冷，整宿不温。我的经验是：开方时加上干姜、附片。三要右关脉胜过他脉。我的理解是右关脉大或右关脉浮。右关大浮为胆胃不降之征。右边降不下，左边亦升不上来。右关脉大日久左关脉亦大。反复体会我四叔脉象，发觉他双关脉的确比其他脉大，不过不是很明显，需细心体会。
根据以上分析，小建中汤运用要点：不足之征+烦热症状+右关脉大（相对其他脉）。不足之征重可加人参，不足之征轻者，饴糖减量。烦热之征轻者，白芍不可重用，猜想以前小建中汤失败案原因：烦热证不重却重用了白芍以致腹中不适。烦热致瘀，舌尖红点，或病久者加丹皮、丹参。出现下寒者，可加姜附，但不宜大量，因胆经降相火降下寒自除。脘腹喜温喜按者合用理中汤。临证圆通活泼，随证加减，不可拘执。明此理可拓宽思路，也就扩大了小建中汤的适用范围。下面是我运用小建中汤治病的医案。
1.胡某，女.17岁，高二学生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆失眠多梦，心烦易怒，记忆力减退，某医院诊断为“神经衰弱”自述乏力，神差，口干喜饮冷，但饮后又感不适，脘腹喜温，饥不欲食，下肢通宵不温，需热水烫后才能入眠，月经时至时不至，有血块。腹部拒按。舌尖红有红点，脉沉弱，右关略大。分析：此女明系胆经不降，相火上逆。相火灼心，则失眠多梦，心烦易怒。心脉因热致瘀，故舌尖红有点。相火不降，耗气伤津，则口干饮冷，但脾胃虚寒，不耐冷物，故又感不适。相火不降，袭扰中焦故易饥，但脾胃虚寒不能化物，故不欲食。相火不能降于肾水故生下寒，则下肢不温，月经时至时不至，夹瘀故有块。下寒不能温煦中焦，故脘腹喜温，因虚致实寒，故拒按。脾肾阴阳俱虚，故脉沉弱，胆胃不降，故右关略大。处方：小建中汤加减：桂枝15克，白芍30克，丹皮15克，丹参30克，人参15克，干姜15克，附片20克，生姜15克，大枣4枚，炙甘草10克，饴糖100克（兑服）。水煎服，每日一剂。共20剂。诸症均减，舌上红点消失，时值月经来潮，下瘀块甚多，因有面红、腰疼留方潜阳丹善后。
2．夏某，女，70岁，素有咳嗽，气喘，鼻塞，膝关节痛等症，此次因“慢支炎”住院一周，出院后仍咳嗽咯痰，头晕，失眠，纳呆，少神，乏力，动则气喘。服用数剂中药，效果不显，请我诊治。咳嗽，凌晨3至5点为甚，咯痰干稠。动则气喘、心跳，纳呆，爱吃稀饭，口渴饮冷，仅一二口，失眠，心烦，头晕，血压90/60mmhg（以往有高血压），舌红尖有红点，少苔，脉浮空，右关大。分析：少神、乏力，脉浮空，是四逆汤证，然而有烦热，右关脉大，又象小建中汤证。斟酌后，小建中汤与四逆汤合用。处方：桂枝15克，白芍30克，丹皮，丹参30克，干姜，人参15克，附片15克，半夏15克，浙贝15克（冲细兑服），远志15克，生姜15克，大枣4枚，饴糖100克（烊化）。共服15剂。服至10剂时因痰减少，去浙贝、半夏。各症均减，血压160/90mmhg。
3.邓某，女，69岁，身体羸弱。2015年曾晕倒，医院检查为：脑供血不足，浅表性胃炎。住院一周，好转出院。出院后仍乏力，头晕，尤其觉口有酸味，吃啥都觉酸。又到医院门诊开药，有奥美拉唑，其余不详。服药一周仍感口酸。又服数剂中药亦无效。求诊于我，因其脾胃虚寒和腰膝酸软处方：理中地黄汤加浙贝，乌贼骨5剂，服后仍无效，重新诊治。患者怕冷，身痛，头晕乏力，腰膝酸软，口有酸味，口不干，不喜冷物，纳呆，便秘，舌暗红，舌尖红赤，脉涩，双关略大。思索再三，忽然想起彭子益用白芍三要，此患者有虚像，烦热征（舌尖红），双关脉大。是否可用小建中汤。口有酸味又如何解释。《四圣心源》[5]说：“木性生发，直则升而曲则不升，郁而不升，是以作酸”。也就是说乙木肝经不能上升是酸味的直接原因，何以致肝经不升？源于胆经不降。根据圆运动升降原理：欲升肝经必降胆经。小建中汤不但可以降胆经，而且可以升肝经，因为方中有桂枝。明白此理处方以小建中汤加味：桂枝15克，白芍30克，丹皮，丹参30克，干姜15克，党参15克，半夏15克，巴戟15克，苁蓉20克，附片15克，生姜15克，大枣4枚，甘草10克，饴糖50克。水煎服，每日一剂，共7剂。其中附片温肾，桂枝升肝，白芍、半夏降胆胃，丹皮、丹参清热行瘀，巴戟，苁蓉，温补肾精、通便。党参、干姜、饴糖、甘草、大枣、生姜温补中气，克制白芍、丹皮、丹参之凉。患者服后口酸渐除，各症均减。守方继服7剂。如果没读彭子益的书，此病决想不到用小建中汤。
4. 石某，女，33岁，一直在制衣厂工作。春节后，想吃中药调理身体。她述：面部及头非常油腻，很爱喝水，每天要喝一水壶水，胃口很好，比丈夫饭量大，中午11点非常饿，解便粘稠，粘在大便器上冲很久才能冲掉。性格急躁，做事雷厉风行，但较以往容易累，睡觉双脚冷。有慢性咽炎病史。舌质红，舌尖有红点，少苔，脉细数重按稍软，右关略大。四诊过后，告诉她体内有湿夹热夹瘀。她很迷惑说：“我又没有下水，湿从何来？”我说：“火在土上生湿，火在土下生气，你胆经不降，相火不能降于肾水，浮游于脾胃之上，产生湿邪，再与相火相结形成湿热，与血相结形成瘀。”她将信将疑，叫我开几剂试试。根据症舌脉，诊断为：胆经不降，相火上逆。处方：小建中汤加味。桂枝23克，白芍45克，丹皮15克，丹参30克，砂仁15克，广藿香15克，饴糖100克（烊化），炙甘草15克，生姜23克，大枣6枚。水煎服，每日一剂，共5剂。服至第四剂，告知咽喉有很多痰，能咯出。大便较以前畅快，能用水轻轻冲掉。此女患慢性咽炎找我治疗过，服潜阳封髓丹数剂未效。没想到小建中汤有如此功效。告诉她，胆经已降，相火已不刑肺，津液未损，自然能将痰咳出，相火已降，湿气已减，大便自然畅快。患者因出去打工，已停药。
临床上小建中汤和理中汤容易混淆，我的体会是：理中汤主治脾胃虚寒，以胃脘喜温喜按为使用要点。如果脉细，可加少量当归、白芍或阿胶；如果左关脉弱可加少量桂枝、黄芪；兼呕吐或右关大加砂仁、半夏；久病及肾可加附片。两者共同点都有中气虚寒，症状上都有喜温喜按，但小建中汤证有阴虚烦热征、右脉大，而理中汤证没有。理中汤证没有得到正确治疗，中气虚寒，升降失调，胃土不降，肺金不敛，肾水失藏，君火相火上炎，耗伤心液肺津，则产生阴虚烦热。此类患者临床很多，可以两方和用，效果很好。
【参考文献】
[1]《伤寒论》张仲景.
[2]《金匮要略》张仲景.
[3]《圆运动的古中医学》彭子益.
[4]《黄元御药解》黄元御.
[5]《四圣心源》黄元御.
论文作者:王启鹏
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/26
标签：建中论文; 白芍论文; 桂枝论文; 饴糖论文; 丹参论文; 虚劳论文; 中气论文; 《心理医生》2016年1期论文;