（1、中南大学湘雅三医院）
随着医学教育理念的不断创新和发展，临床医学生的培养标准也发生了深刻变革。2017年国务院办公厅就印发了《关于深化医教协同培养进一步推进医学教育改革与发展的意见》，。这些新的要求不仅涉及医学基础知识和操作，还涵盖了职业道德、沟通能力等内容，其中更加强调了培养医学生掌握“生物-心理-社会”医学思维的重要性。“生物-心理-社会”医学模式是美国纽约州罗彻斯特大学医学院精神医学教授恩格尔提出的新医学模式[1]。该模式批判了生物医学模式的局限性，强调除了生物学观点外，医学还必须考虑“人的心理”和“人与环境的关系”，即以“整体”的观点去看待疾病。
临床医学硕士研究生培养是我国充实医学人才队伍，培养高层次医学人才的重要手段。为了适应新形势下医疗卫生发展的要求，2014年以来，我国大力推进临床医学专业学位研究生的发展。在临床医学培养中，专业型硕士研究生不仅要能系统掌握本学科的基础理论、专业知识、临床技能，还要能独立处理专科常见病及疑难病症，更需要有一定的科研创新能力[2]。近年来，随着医疗行业对人才需求的增加，我国“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体的临床研究生的培养数量也随之大幅度上升。但是在扩大教育规模的同时，临床医学专业学位研究生的培养方式和教育理念出现了很多问题，临床医学专业学位硕士研究生的质量和社会适应性有待进一步提高。本文旨在根据专业学位的特点和培养目标，分析临床专业学位研究生培养中存在的问题，基于全科医学思维提出针对性的优化措施和改进建议。为提高临床医学专业学位研究生培养质量、培养合格的临床医学领域高层次应用型人才建言献策。
1、目前临床专业硕士研究生培养过程中存在的问题。
1.1 临床医学专业学位教育教学改革有待进一步完善。
我国临床医学专业学位研究生教育的投入和教学条件建设有待进一步完善，学生的综合素养和就业能力有待进一步提高。目前，临床医学专业学位研究生导师在培养专业学位研究生时分类培养不明显，也缺乏针对性、前沿性、实践性强的课程安排和相对多样性的教学方法[1]。临床医学专业硕士的课程设置更侧重培养研究生的科研能力，临床技能的培养力度相对薄弱，针对性不强，既没有很好的落实教育部对临床医学专业学位研究生培养的具体要求，也没有体现出两类研究生的差别化培养。此外，当前大多数高等医学院校的教学理念，包括研究生教学，存在以下不足：在课堂授课模式上仍是以教师为中心，教学方式单一；对学习成果的评价更加侧重理论成果。这些不足在一定程度上阻碍了对临床专业型硕士研究生实践能力和创新能力的培养。现阶段我国对于教学科研机构的评价和晋升要求中过分看重科研成果，医院和（或）导师易形成“科研至上”的思维模式，将主要精力用于科研设计和论文发表上[6]，这在一定程度上弱化了专硕研究生临床能力培养的强度。
1.2临床实践能力的培养需要进一步优化
目前，对于临床医学硕士研究生的临床训练还是固守传统的生物医学思维模式，对于“生物-心理-社会”的临床培养要求仅仅停留在疾病本身，缺乏解读患者躯体疾病背后情绪等社会治病因素的疾病诊断训练，基本上是专科专病思维，缺少全科的整体理念，将整体的人拆解成了不同的碎片。近年来，临床医学硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训“双轨合并”的培养模式在一定程度上优化了临床医学硕士研究生的培养方式，但是目前的实践能力训练中，更多的培养他们如何鉴别诊断患者的躯体症状和分析各种辅助仪器检查结果的能力，而忽视了以人为整体的全科理念。其次，医患沟通和共情培训相对不足，很多研究生不懂得如何为病人充分表达创造条件，同时也把握不好表达自己给予专业意见的时机。
2、来自全科医学与全科医学思维的启发。
美国家庭医疗委员会认为，全科医学（家庭医学）是一种整合生物医学、行为医学及社会科学的专科，其知识和技能的核心源于传统的以家庭为服务对象的医学实践。全科医学并不强调以病人的年龄、性别或器官系统来分科。全科医学的训练更强调：提供以家庭为单位的照顾，负起对患者连续性健康照顾的责任，在医疗系统中担任协调者等能力的培养[5]。我国于20世纪80年代后期引入全科医学概念，目前广泛接受的概念是：全科医学是以个人为中心、家庭为单位、社区（3层）为范围，提供终生（1生）的，以防治疾病和促进健康（2面）为目标的，生物-心理-社会（3维）整合的，防、治、康、保（4位）一体的，具有个人性、综合性、连续性、协调性和可及性（5性）的基本医疗保健服务。全科医学不仅弥补了医学技术专科化的不足，同时全科医学的系统性、科学性和整合性的学科思维为临床医学的学科建设和医学人才的培养教育提供了新思路。我们将这种思维称为“全科医学思维”，即：用连续、发展、长远的眼光，在辩证、积极的视角下，采取宏观和微观相结合的整合医学模式，开展预防保健工作的思维。
全科医学与全科医学思维是克服上述专业硕士研究生培养过程中存在的问题的有效工具和途径。
3 全科医学思维应用于临床医学专业型研究生培养的探讨。
近年来，中南大学湘雅三医院积极探索临床医学专业型研究生的培养新模式，力图在“双规并行”的培养模式下实践出一条科学、高效和实用的培养路径。经过不断的摸索和积极实践，总结出了基于全科医学思维下的“全心身、全通道、全昼夜、全过程”的“四全医学”临床医学专业学位研究生培养新模式[6]。
3.1 全科医学思维指导临床医学专业型硕士研究生培养逐本溯源，优化临床医学专业硕士研究生的理论教育培养模式，固本强基。
在临床医学专业硕士研究生培养中，我们要善于有机整合先进的知识理论和临床各专科有效的实践经验，并根据社会、环境、心理的现实进行不断调整，使培养过程成为更加符合临床实际、更加适合临床医学人才成长的新思维。全科医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科[7]。全科医学思维模式可以有效指导新形势下临床医学专业型硕士研究生的培养，帮助科研教育机构调整专业硕士研究生的学位教育和改革教学模式，使之更加符合教育部对专业型研究生的培养要求。包括：
第一，优化专业硕士研究生的课程体系，将专业硕士研究生授课模块分为专业理论知识和医学人文素养两大类。专业知识以临床通用技能训练、医学科研方法、医学信息检索和专业选修课；医学人文素养知识包括医患沟通、医疗相关法律法规、职业道德和医生工作守则。学位课程完全涵盖住院医师规范化培训的理论课程要求，并强化临床实际工作能力的实践教学，在课程教学中突出实践应用知识和前沿知识的讲授。
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第二，为保证临床医学专业学位研究生开展临床实践的时间，对临床基础课程进行精简，以指导学生自学为主，并要求临床基础课教学要密切联系临床实践。
第三，加强培养管理和健全考核评价体系。加强统一管理，建立定期督查机制，注重加强研究生教育管理人员的业务培训，切实提升管理人员对临床医学研究生培养方案、考核方法、考核程序等章程的理解，明确自己在工作中的作用，充分发挥管理人员的主观能动性。切实做到“管理工作有抓手，培养工作有章程、考核工作有制度”。
第四，健全临床能力考核体系。首先，轮转检查常规化，医院各个科室建立考核小组，专职负责科室轮转阶段的临床考核工作。其次，落实好年度考核评估，对专业硕士研究生的病史采集、手术水平、诊断和治疗水平和口头表达能力进行科学系统的考核，全面把好专业学位研究生综合临床能力关。年度考核是专业学位研究生在完成一年轮转后对所轮转学科的临床的全面考核[1]，是专业学位研究生临床实践培养中的重要环节。最后，抓好毕业考试工作，参考年度考核标准和培养方案，对研究生临床轮转情况进行一次总的全面考核，不仅仅局限在临床工作能力和运用理论知识解决相关实际临床问题的能力，更加注重对研究生职业操守和政治素养的考核，用考核机制监督培养过程，力求培养出政治素质高、专业技术硬、人文修养好的社会主义临床医学人才。
3.2 积极推进“四全医学”全科医学思维实践方式培养新模式，做好新时期专业硕士研究生的临床实践培养。
医学的根本目的就是促进健康。医学人才的培养是实现医学目的的根本保障。随着经济社会的发展，健康的涵义和概念发生了变化。健康不再仅仅是没有疾病和衰弱的状态，而是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力[6]。健康的实质是个体应对环境和自身变化时不断调节和适应产生的动态平衡，包括内稳态的维持及与环境的和谐共处，即一个适应当下环境的真实和谐状态；健康又是个体不断积极地调节和适应（悦纳），以应对自身和外界经历的挑战，完成不同阶段的任务（进取），最终实现基因最大和最好的复制过程，即一个悦纳进取的过程[8]。新的健康观是心身一体的全心身的健康，单纯的生物医学模式显然已经无法适应这一新的健康观的要求。因此，新时期医学人才的培养必须在新的健康观念范畴下进行。
第一、在临床实践能力培养过程中要引导学生理解“横向医学”。
“全心身”是医学实践中的横向思维模式。我们这里的“心”不是狭义的心脏，而是广义的心理社会环境。临床医疗面对的是一个整体的社会人，不是一个个器官和症状，需要从“生物-心理-社会”多个维度去思考医疗服务对象的问题。虽然当下的诊断分类是将躯体和心理分别进行了归类，但是随着医学的发展，我们发现有些患者的症状并不是单纯的器质性疾病，还有社会和心理因素的原因。对研究生进行“全心身”的医学训练，就是为了避免未来的临床医生只关注患者躯体的不适感，不关注其他的心理社会因素，单纯的用生物医学模式去理解疾病，将心理和躯体进行割裂，将器官当成患者，把症状当成疾病的情况发生。培养研究生认识到“心”与“身”的区别只是考察人存在的不同角度，躯体可以修改人们的认知和情感，反过来认知和情感这些心理因素同样可以影响躯体功能的医学事实。“全通道”是医学实践中的横向行动方式。人体是一个开放和复杂的巨系统。其开放性指的是人类无时无刻不在与外部环境进行物质交换，信息交流和能量互通；其复杂性表现在人体各部分具有结构复杂、功能各异，相互协作，缺一不可的特性[9]。人体作为一个一个复杂的巨系统，同样融入了社会系统和环境系统之中，组成了一个生物－心理－社会的开放系统。在研究生培养过程中，培养这些未来临床工作者要时刻把握住人体的这一特性，采取全通道的医疗行为模式并不是否定还原论和专科化，而是培养他们善于把现有层面的生物学问题整合到一个更大的视野中去探究，还症状给疾病，还器官给患者。要让研究生有局部、整体和环境的意识，尽可能全面的了解人体各系统和心理社会背景后去诊断、治疗疾病。此外，要切实培养研究生将心药一体（全心身）和全通道贯彻临床始终的理念，强化他们在接待医疗服务对象每一次就诊，包括沟通、检查、处方、用药等步骤等信息进行挖掘、加载和传递的能力。
第二，在临床实践能力培养过程中要引导学生理解“纵向医学”。
“全昼夜、全过程”是临床医学研究生培养的纵向理念。在Dement和Kleitman进行整夜睡眠记录，发现了睡眠周期之后，昼夜节律得到了广泛的认可。在长期的进化发展过程中，生命形成了与自然变化密切相关的节律或周期性变化特点。健康和疾病是生命过程中的客观存在，同样具有这种周期性的变化。地球、太阳和月亮之间有规律的时空关系变化形成了生命的节律，并且这种节律已深深地编写在我们的基因密码之中，比如人的生老病死。研究发现癌细胞在宿主体内的生长有时间节律，癌细胞的增生和凋亡受生物钟基因调控；换一句话讲，同一种抗癌药物，在某些时间给药可能是有效的，而在另外一些时间给药则不仅无效反而造成对正常组织损伤。临床的随机抽样调查表明只要用药时间适当，细胞毒化疗药物的毒性可以减弱，药物的剂量可以加大，治疗效果可以改善，癌症患者的生存时间可以延长。在临床实践训练过程中，深化和优化夜间值班训练，改变传统的夜班只应对突发状况的固有思维，学会运用昼夜节律来优化治疗方案，取得预期的良好预后。如同昼夜一样，人的生命和疾病都是一个可以用时间来衡量的过程：生-老-病-死和健康-疾病-康复。临床医学的人才不能只是针对疾病过程，要培养其以发展的眼光对待医疗服务的能力。要培养研究生学会对医疗服务对象进行全程服务，不仅是从疾病的预防、治疗、康复和保健到社区、家庭的无缝链接，而且还要学会关心医疗服务对象的生理、心理和社会环境健康问题。提升研究生的人文素养和职业操守，教育他们良好的沟通技能和共情技巧，切实增强医疗服务对象的获得感和幸福感，建立良好的医患关系。
综上所述，临床医学人才的培养是一项重大的工程，随着医学教育改革的不断深入和我国经济社会的飞速发展，对专业的医学人才的培养提出了更高的要求。医学教育工作者必须顺应当前的社会需求，大胆创新。湘雅三医院深入探索全科医学思维在临床医学专业研究生教育过程中的应用就是对医学人才培养的一种大胆尝试，希望可以为我国医学人才的培养贡献“湘雅智慧”。我们将会继续深入探索，不断总结，认真实施，力求为国家培养出更多的具有崇高医德、良好科研素质和临床综合实践能力的新时代临床医学高级人才。
参考文献
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论文作者:袁秀洪1,马鑫1,张志浩1,邓云龙1
论文发表刊物:《航空军医》2018年18期
论文发表时间:2018/11/26
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