(1广西中医药大学 广西 南宁 530001）（2广西中医药大学第一附属医院 广西 南宁 530023)
【摘要】 手术治疗是甲状腺癌治疗的核心，本文从最初的传统甲状腺癌手术、内镜切除手术、机器人辅助腔镜系统3个方面对甲状腺癌手术变迁进行综述分析，总结甲状腺癌手术的治疗特点，探寻新的发展趋势。
【关键词】甲状腺癌；手术治疗；手术方式
【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0005-03
A review for the surgical management of thyroid carcinoma and progress
【Abstract】Thyroid cancer treatment is the core of the surgical treatment .In this paper, from the original traditional thyroid cancer surgery, endoscopic surgery, robotic assisted cavity mirror system three aspects of thyroid cancer surgery changes summarized analysis, summarizes the treatment of thyroid cancer surgery characteristics of different age, explore the new development trend.
【Keywords】Thyroid cancer;The surgical treatment;Operation method
女的甲状腺癌患者是男性的2倍多，与通常常发生在老年人的肿瘤不一致，甲状腺癌较优先发生于青壮年，平均发病年龄不到50岁。甲状腺癌约占所有癌症的1%[1-2]。甲状腺癌的治疗方法很多种，有些比较特殊的甲状腺癌正在尝试分子靶向治疗[3-5]，就如今而说，外科手术是依然是最首选。本文就目前存在的各种甲状腺癌的手术治疗方式进行一次比较性综述。
1.甲状腺乳头状癌
1.1 甲状腺乳头状癌的手术治疗方式
1.1.1患侧腺叶+峡部切除[6] 腺体切除范围是全球公认的最基本的，其优点 (1)对其他手术而言10%的对侧腺叶癌复发率相那是相当的低了；(2)并不多存在并发症；(3)对预后的影响情况几乎不存在，就算对侧腺叶发现癌肿时实施再次手术并不困难；(4)由于对侧很小很小的病灶不需要治疗的的可能性极其之大，腺体的绝大多数可以选择保留；(5)[7]单纯就长远岁月的疗效与其他各术式进行对比，此手术方式已经受到极多医生的一致好评。认为该术式不彻底的国内外学者[8]不在少数，并指出对侧腺叶在此术式的情况下并不能使其复发率降低到5%以下，以及肺转移发生率也不能得到有效的控制，甚至高达11%，其复发率是更是各种大范围切除式的4倍。在欧美[9]要使用该术式式的病人得有一下必要条件 (1)肿瘤并没有突破包膜层；(2)不存在淋巴结转移的；(3)肿瘤中心离正常组织距离小于1.5cm；(4)单发癌低危组。国内采用此术式多数情况为术中探查对侧腺叶无异常的T1期、T2期或限于包膜内的T3期低危组病人。
1.1.2患侧腺叶+峡部+对侧腺叶次全切除或大部切除 其优点[10]：(1)对侧可能存在的微小病灶因为全切而得到同时切除，使远处转移得到降低，局部复发的可能性极大的减少了；(2)一侧腺叶切除的少数方式和此种手术方式在并发症这一条件下并无明显差异；(3)如果有需要进行放射性碘治疗，完全不用继续进行手术，可以直接使用I131辅助治疗消除残留的剩余腺体。有异议的学者对此手术方式的看法如下：(1)没有任何证据显示大多数病人有对侧腺叶切除的必要；(2)对侧腺叶的切除量没有明确的指针，保留过多对于手术的彻底性有待商榷，切除过多会使各种并发症的发生率得不到有效的控制；(3)国内对于放射性碘治疗的各种条件并不完全成熟[11]，可行性得不到应有的保证，这是对患者的极其不负责任。
1.1.3全甲状腺切除或近全甲状腺切除 我国不用但欧美国家常用的，其优点 ：(1)可以完美解决多叶多中心癌灶的困扰；(2)术后I131检测复发和转移可以被简单的执行以及远处转移容易得到有效的治疗；(3)用来监测复发和转移的甲状腺球蛋白这一指标方便检测；(4)专科医生实施此手术不容易造成复发；(5)合理的避免再次手术的危害性；(6)[12]完美的增加了病人的存活期，各种负收益得到明显改善。反对者认为：(1)单纯的进行远期疗效的对比，该术式与其他术式相比，并没有明显优势；(2)选择此术式的患者因为并发症的高发生率对其生活质量造成严重困扰；(3)微灶癌及退行分化的临床意义和概率的确定性是选择全切除术的理由之一，但无明确研究指出次理由的正确性；(4)甲状腺功能是否能被药物完全取代是学界积极讨论和研究的地方(5)[13]近全切除是一个模糊的定义，如何做到最佳的保留量并不明确。
1.2 甲状腺癌颈部淋巴结清扫
甲状腺癌患者中淋巴结转移显得非常常见，在超生检查中其阳性率达不低于1/3。Ito等[14]阐明，存在淋巴结转移的甲状腺癌进行手术治疗并不是优秀的选择。Podnos等[15]指出那些死亡风险较高的甲状腺癌患者几乎都会存在淋巴结的转移。在所有淋巴结转移中，颈部淋巴结应该为重中之重，而手术清扫是治疗的最有效手段，具体到手术方式存在以下三种：(1)传统型颈部淋巴结清扫：主要用于肿瘤累及周围组织，或转移的淋巴结已突破包膜外且淋巴结较多的患者；(2)改良型颈部淋巴结清扫：适用于肿瘤侵犯区域小且几乎无淋巴结侵袭的患者；(3)选择性颈部淋巴结清扫：Ⅵ区淋巴结阳性者有单独的清扫模式，II到IV区的为常规清扫。
1.3 手术切口
传统开放手术通常会在患者颈部作横形领状“L”或“Y”形切口，其切口长5～8cm及低领长弧形切口等。随着现代科学技术的发展，新型外科手术方式亦迅速发展，尤其是越来越受到广大患者青睐的微创手术，由于了一减小手术切口，使其创口显得更美观，又能减轻患者痛苦，得到患者和医疗学者的一致好评。
1.4 特殊类型
1.4.1乳头状甲状腺微小癌 对N0病人应行Ⅵ区探查。如阴性，行腺叶全切；反之，在腺叶全切的基础上并进行VI区淋巴结清扫及腺体切除。原则上发现术前有淋巴结肿大的处理方式应该和普通乳头状癌相同[16]。
1.4.2结节性甲状腺肿合并乳头状癌6.5%～13.0%为其发病率。此病例在病情非常严重暨侵犯全甲状腺是，行全切术。若术中病理报告考虑为结节性甲状腺肿恶变，可以仅行单侧腺体切除或次全切除术，淋巴结清扫与否应根据术前淋巴结检查结果决定[17]。
1.4.3甲亢合并乳头状癌 由于腺体外浸润发生率较高且易发生远处转移和复发，应行全甲状腺切除、患侧功能性颈淋巴结清扫术。
1.4.4桥本甲状腺炎合并乳头状癌 预后较普通人群来说可以是相当良好，其治疗方式和甲状腺乳头状癌的处理原则相似。
1.4.5小儿甲状腺癌 Rivkees等研究显示，儿童分化型甲状腺癌的治疗应强调手术和放射性碘的联合治疗[18]。而对于老年人分化型甲状腺癌的治疗模式，应不再更多关注手术及放射碘治疗，而是把重点放在临床护理方面[19-20]。
2.甲状腺滤泡状癌
浸微小浸润性病灶小，仅局灶性侵犯肿瘤自身包膜或侵入周围一支或数支小血管，预后较好。侵润性预后较差的原因有以两点：（1）肿瘤侵袭范围巨大（直径大于4cm）（2）突破包膜侵袭血管，且存在严重远处转移。两者的手术方式也完全不同，前者多选择保守的甲状腺切除术；后者行全切除。由于滤泡状癌的特殊性[21]，它极少出现淋巴结转移，在大多数情况下不主张施行颈部淋巴结清扫。
3.甲状腺髓样癌
甲状腺髓样癌分散发性及家族性，前者和后者的比例为4：1。李树玲等[8]认为，散发性甲状腺髓样癌患者中，少数存在双侧癌，应先行患侧腺叶和峡部切除，手术中进行对侧探查。特殊情况下行行患侧腺叶、峡部加对侧甲状腺上2/3切除，如遗传性双侧癌。
4.甲状腺未分化癌
针对此型的治疗，目前缺乏较为满意的治疗手段，除少数尚未明显浸润的病变，外科手术可以将肿瘤完全切除得到良好的疗效外，大部分患者难以得到彻底根治。这是因为未分化癌的恶性程度高，发展迅速，存活期短(6个月左右)，除了早期肿块无固定无转移者，一般不主张手术治疗。因为其极容易转移和扩散，手术并不是明智之选，同时放化疗对其也不敏感，预后很差。
5.腔镜甲状腺癌手术
1996年Gagner[22]等首次报道了在内镜下成功完成甲状旁腺切除手术，这一技术就把腔镜带入了有潜在腔隙和无腔隙区域的新领域。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1997年Huscher[23]等在世界范围内完成第一例，2001年仇明[24]等在我国完成第一例，其对于创口的美观程度得到极大的好评。
5.1 腔镜甲状腺癌手术适应证
未分化甲状腺癌由于其特殊的生物学性质，无论切除范围大小及是否采用其他治疗预后均极差，不适合腔镜手术[25]。根据美国国家癌症网络（NCCN）指南和美国甲状腺癌协会（ATA）指南（ⅡB类），对于术前未发现有明确的颈淋巴结转移的 T1、T2期（肿瘤直径<4cm）的分化型甲状腺癌只需要进行甲状腺全切或近全切除，而不必进行预防性淋巴结清扫[26]。
5.2 腔镜甲状腺癌手术的入路和手术方法
5.2.1颈前入路腔镜辅助甲状腺癌手术 腔镜辅助微创甲状腺切除术（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）由Miccoli等［27］首先报告，其基本方法是在颈前取一长约2cm的切口，直视下分离至甲状腺表面后，置入操作器械在腔镜辅助下完成手术。
5.2.2经颈部以外入路的常规腔镜甲状腺癌手术 包括胸前入路、胸乳入路、腋窝入路以及腋窝乳房联合入路，经远离颈前的区域潜行分离皮下遂道后进入甲状腺周围的手术区域，完成甲状腺手术。与MIVAT相比，由于手术切口远离颈前区，对颈部外观无影响，具有更为突出的美容优势。而且由于腔镜器械经不同区域的小切口置入，相互之间影响小，有利于进行精细复杂的手术操作。
5.2.3机器人辅助腔镜系统在甲状腺癌的应用 达芬奇机器人（the da Vinci robot system，Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）是融合了现代尖端科技的新一代腔镜手术系统[28]。与传统腔镜系统相比具有明显优势，主要包括：3-D摄像系统为术者提供高仿真立体图像；在狭小空间内完成复杂的操作这对于人类的颇有难度的技术在仿真手腕式的器械设计帮助下变得相当简单，而颤动过滤消除功能又可以完美的解决术者不自主抖动的多余操作，从而淡定的完成各种复杂又精细操作；操控机械手完成操作可以使术者远离手术台并且不需进行无菌手术衣和手套的穿戴，手术过程就显得无比的自由和轻松。
6.小结
目前，甲状腺癌手术的研究方向是在提高疗效，保证患者术后各项功能正常前提下，尽可能使手术疤痕的美观性得以提高，让患者的生理和心理痛苦可以减轻，尽最大能力的改善患者生活质量。虽然甲状腺癌治疗的核心仍然会是手术切除，但随着外科各种新技术的发展，必然会为患者带来各种福音，相信这些新技术的应用可进一步减少手术并发症，缩短住院时间，提高满意率等。
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论文作者:左伟1,曾家耀2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第16期
论文发表时间:2017/6/19
标签：手术论文; 淋巴结论文; 甲状腺论文; 甲状腺癌论文; 患者论文; 颈部论文; 方式论文; 《医药前沿》2017年6月第16期论文;