国外公立医院改革的主要做法及启示，本文主要内容关键词为：启示论文,做法论文,国外论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
二战以后，为了提高医疗服务的公平性，解决医疗服务领域市场的失灵问题，许多国家都建立了公立医院。经过50多年的实践，公立医院运行出现了一些问题，引发了社会不满。主要表现在：运行效率低，服务成本高；资源配置不平衡，过度向大医院尤其是城市大医院集中；服务意识差，患者不满意。此外，卫生费用也增长过快，政府、企业负担加重，难以为继。基于此，各国政府加快了公立医院的改革步伐。
一、主要做法
第一，引入竞争机制，提高服务效率，降低医疗费用。英国是这种做法的典型代表。自1991年开始，英国对集中统一管理的医疗服务体系进行改革，将卫生服务的供需职能从体制上分离，政府从医院的出资者转变为医疗服务的购买者。各级政府卫生部门不再直接向医院分配医疗服务经费，而是将资金分配给地区卫生局和医疗基金持有者的全科医生，由他们作为区域居民的利益代理人，向医院购买医疗服务，双方进行谈判，签订服务合同。通过这种方式，使公立医院和私人医院之间、同级医院之间、不同级别的医院之间以及医院和全科医生之间，建立了市场竞争机制。这项改革对于降低医疗服务价格产生了明显的作用，实施三年后，公立医院运行成本下降了14％左右。
第二，简政放权，扩大医院经营自主权。这是大多数国家推进公立医院改革所采取的措施，其核心是实现政府职能的转变，增强公立医院的经营决策权。根据世界银行研究报告，医院管理体制改革按照由计划到市场推进程度和政府下放权力大小的不同，分为四种基本模式：预算管理、自主化管理、公司化管理和私有化。预算管理模式是最传统的公立医院管理方式，把医院作为政府的一个部门进行管理，医院几乎没有任何自主权去决定关键的运营问题，如人员的组成、提供服务的种类、员工的薪水等等。政府控制了所有的战略性问题，决定医院的日常运营管理，比较典型的是前苏联的医院管理。自主化管理模式，与预算管理模式相比，医院经营者获得一定的决策权，如可以任命、提升和解雇员工，在一定的投资预算内对设备和投资有更大的权力。医院可根据历史预算水平接受财政资助，有相当程度的自治权，医院可向病人或者保险机构提供收费服务，对医院收入的结余可以用于投资和维持。印度等国在上世纪90年代开始对公立医院探索自主化管理模式。公司化管理模式，借鉴了私立企业的管理方式，同时所有权仍保留在公共部门。公司化公立医院按照公司的组织结构进行组建，并成为一个独立的法人实体。在新加坡、新西兰和马来西亚，公立医院按照《私有企业法》建立医院公司，并且遵守竞争法和其他适用私有企业的商业法律。与自主化管理的医院相比，公司化公立医院的经营者拥有更多的对投入、产出的控制权，对医院收入结余有更大的支配权，同时也对医院的经营亏损负责。
第三，集团化改革，建立医院托拉斯。医院集团作为独立的法人实体，通过完善法人治理结构，监管和运作集团内各医疗机构，实现资源共享、技术交流、控制成本等策略，实现提高效率和竞争优势的目标。英国、新加坡、德国等国家都陆续实行了公立医院的集团化改革。英国政府鼓励医院之间重组为规模更大的组织，即医院托拉斯，使其有更大自治管理权利和竞争优势。目前，全英国有约300个医院托拉斯。2000年，新加坡按照公立医疗机构的地理位置和规模把所有的公立医疗机构划分为两个医疗集团，即位于东部的新加坡卫生保健服务集团和位于西部的国家卫生保健集团。德国柏林在2000年12月将所属的10家公立医院合并转制成一家有限责任公司。
第四，实行公私合作。强调公立医院与私立医院的合作伙伴关系，而不是完全的竞争，这是国际上公立医院改革的新趋势。公立医院的筹资、管理和服务等各环节都引入私人部门，形成公私合作关系。这方面改革的典型代表包括澳大利亚、巴西、瑞典、英国等。澳大利亚联邦政府和州政府通过5种不同方式进行公私合作，包括4家医院实行国有民营，4家医院转制出售给私营公司，3家实行私人公司建设新医院，然后租给政府，15家公立医院由私人建设、拥有和运营，30家医院公私同址。巴西巴伊亚州政府与私人公司签订了管理12家公立医院的合约，医院仍然由政府给予资金支持。瑞典斯德哥尔摩市政府在1999年将一家240张床位的医院租赁给了一家私人公司，政府根据收治的目标患者数确定资金补助额度。英国在过去20年间，对许多公立医院的融资、建设和设施管理方面采取公私伙伴机制。这些改革都是在不改变公立医院产权的情况下建立的新的经营机制，避免了完全计划体制带来的效率低下，又防止了完全私有化所引发的公平不足，兼顾了公平与效率，特别是在技术、人才政策等方面促进不同所有制医疗机构的竞争与合作，激发了公立医院的活力。
第五，建立执业医师自由流动制度。这种改革以德国为代表。德国医生是“自由职业者”，医生和医院之间没有行政隶属关系，只是合同关系。他们每周有固定时间在公立医院上班，其他时间都到外面兼职。德国有35.9万名医生，其中75％以上的医生在两家以上的医疗机构出诊，许多同时在三四家医院兼职。这种改革有三方面的好处：一是使优质的医疗技术资源得到充分利用。把好的医生固定在一个地方，既限制了他们的技术发挥，也造成部分公立医院的人才拥挤。二是可以促进中小规模医院、私立医院以及社区医疗服务机构得到充分发展。医生流动以后，这些医疗机构可以聘请这些专家作兼职医生，吸引更多病人到中小医疗机构看病就医。三是政府在不增加投入的情况下，可以大大提高医生的收入，调动医务人员的积极性。在德国，兼职医生的薪金分为两部分，一部分是公立医院支付，比如在公立医院工作时间为七成，得到薪金也是七成，另一部分是兼职医院支付。
各国公立医院改革都取得了显著成效，集中表现在三个方面：一是运行效率显著提高。这主要因为改革后，医院拥有更多人事分配权，加强责任落实和绩效考核，产生了新的激励和约束机制。此外医院集团化改革以后，实现了规模效益，节约了成本。二是患者满意度显著提高。这缘于购买服务与提供服务分离之后，医院参与市场竞争的压力，不得不加强内部管理，改进服务质量。三是公立医院服务能力显著提高。这既得益于引进社会资金进行公私合作，改善了医院的设施设备，又与借鉴企业化管理提升了工作绩效有关。
二、对我国公立医院改革的几点启示
一是公立医院改革首先要转变政府职能。传统意义下，公立医院是政府部门的附属单位，进行改革的前提就首先意味着政府职能要转变。这种转变有四种方式：一是权力下放，改革之初多采用这种方式；二是管办分离，政府由直接举办医院转为间接监管；三是筹资者与服务者分离，即由直接组织提供服务转变为购买服务；四是决策者与执行者分离，即政策部门与具体执行机构分离，由第三方来进行专业化管理。不论采用何种方式，其目的都是使政府部门有更多的精力对各类医院进行公平监管，确保医疗服务的公平性和可及性，使医疗机构有更大经营自主权与更明确的责任，促进提高医疗服务效率和质量。政府职能转变的核心，不是卸包袱而是转机制，保障国民医疗服务的质量与可及性是政府不可推卸的责任，关键是引进更有效的管理机制。
二是坚持医疗卫生服务的公益性是公立医院改革的底线。人人享有基本卫生保健是医疗卫生体制改革的基本目标，公立医院是实现这一目标的重要基础。所以，公立医院改革前提是提高医疗服务的公平性和可及性，纠正市场失灵问题。如果破坏了这条底线，必将引起社会的不稳定。
三是加快建立科学合理的执业医师制度。医生的自主择业、自由流动是国际发展趋势，中国古代中医也是“自由职业者”。而现在执业医师制度却限制了医生的自由流动，不能很好地发挥他们的最大作用，也使中小医院以及社区卫生机构难以快速发展。因此，推进公立医院改革，必须深化执业医师制度改革，建立有利于促进医务人员合理流动、积极性得到充分调动和优质资源有效利用的执业医师制度。
四是公司化或集团化经营管理模式成为改革的主流走向。这种改革方式的优点是在不改变产权制度的情况下通过建立新的经营管理机制，提高运营的效率，既符合社会价值观，又有利于解决公立医院运营中存在的主要问题，既避免了完全计划体制带来的效率低下，又防止了完全私有所带来的公平不足，兼顾了公平与效率。实施集团化管理，也有利于实现资源的优化组合，提高资源利用效率。
五是必须建立有效监管制度。国际公立医院改革的经验表明，在缺乏有效社会管制的情况下，医院改革容易偏失方向，出现逐利倾向，忽视社会责任。国际趋势是在改革后，政府卫生管理部门对医院的直接监管能力逐渐削弱，但间接监督管理手段逐渐加强，监督主体从卫生行政部门的单一监管逐步转变为所有医疗活动参与者(卫生局、卫生执法者、医疗保险组织、患者、行业组织等)的共同监管。间接监管的手段主要有四个方面：一是政府部门通过医院理事会或董事会(政府任命理事会主席，或者政府官员是理事会的重要成员)的传递作用，在医院经营者任用及工作绩效评价上有发言权；二是建立由多方面人员组成的监事会；三是医疗服务购买合同，主要是医保部门对医院的制约；四是政府立法监督。