（四川省医学科学院 四川省人民医院 610000）
摘要：目的 探究在老年重症口腔颌面部间隙感染患者中有效的手术护理干预。方法 2016年1月—2017年6月，笔者所在医院共收治重型颅颌面损伤患者20例，其中颅眶损伤的8例患者因呼吸道情况与脑损伤患者相似，未纳入研究，实际收集资料7例。男性11例，女性9例；年龄18～61岁，中位年龄34.7岁。结果 本组20例患者中，13例入院时因出现明显的呼吸困难，血氧饱和度为84%～92%，立即行气管切开，其中12例为脑外伤合并上、下颌骨骨折，脑外伤合并LeFortⅠ型骨折3例，脑外伤合并LeFortⅡ型骨折5例，脑外伤合并LeFortⅢ型骨折7例；脑外伤合并上、下颌骨骨折者5例。结论 在重症口腔颌面部间隙感染护理中给予围术期综合护理干预，可改善患者的心理状况，提升了护理满意度，值得在临床上应用推广。
关键词：重症口腔颌面部；间隙感染；手术护理；老年人
引言
在口腔颔面外科之中，较为常见的是针对于颔面部的重型颅颔面创伤的治疗。当颔面出现创伤的时候，除了会对颔面的软组织结构以及上下颔骨造成损伤，还会相应地带来颅脑的损伤，使得患者的治疗活动更为复杂，且治疗难度更大。本文将通过对2016年1月至今我院收治的20例颔面部患者的治疗活动来对治疗所需认识的问题重新探讨、分析。
1 资料与方法
1．1 临床资料
2016年1月—2017年6月，笔者所在医院共收治重型颅颌面损伤患者20例，其中颅眶损伤的8例患者因呼吸道情况与脑损伤患者相似，未纳入研究，实际收集资料7例。男性11例，女性9例；年龄18～61岁，中位年龄34.7岁。
1．2 急性期呼吸道处理
第一，置口咽通气道①选择合适的口咽通气道：口咽通气管必须延伸到舌根部才能开放气道，太短不能经过舌，起不到开放气道的作用。口咽通气道使用的正确位置，应使口咽通气管远端位于会厌上方，所需通气道的长度（在口外）大约相当于从门齿至下颌角的长度。②放置方法：对于意识不清的患者，将压舌板从臼齿处放入助其张口。操作者用压舌板将舌体按下，用蘸水的口咽通气管凹面向上，轻压舌背放入，至咽喉处转口咽通气管180°即可。③消毒方法：口咽通气管每8h消毒1次，每天更换1个，如分泌物多则及时消毒或更换；将口咽通气管浸于过氧化氢溶液中5min，洗净痰痂，再浸于过氧化氢溶液中15min，生理盐水冲洗干净，方可使用。④注意事项：有义齿的患者必须取义齿；每8h实施口腔护理1次，操作时取出口咽通气道，并予以消毒；防止口腔黏膜溃疡的发生及痰痂堵塞口咽通气道。
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第二，原则入院时发生呼吸困难和（或）血氧饱和度低于95%的患者，立即予以气管切开；未见有呼吸困难、血氧饱和度维持在95%之上者，给予口咽或鼻咽通气道（脑外伤合并LeFort骨折放置口咽通气道，脑外伤合并下颌骨骨折者应予鼻咽通气道），帮助吸出口腔或咽部分泌物或血液。给予通气道的患者，若治疗过程中出现血氧饱和度进行性下降（低于95%）且持续时间超过1h，经反复吸出分泌物未见情况改善者，也予以气管切开。若给予通气道患者病情出现恶化需开颅手术，在手术同时行气管切开。伤后5d之内，所有患者除接受连续血氧饱和度监测外，另行血气分析（2次/d），观察血氧浓度变化。
第三，置鼻咽通气道①选择合适的鼻咽通气道：所需通气道的长度为耳垂至鼻尖的距离加2．5cm或为鼻尖至外耳道口的距离。②放置方法：将鼻咽通气道的弯曲面对着硬腭放入鼻腔，随腭骨平面向下推送至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力；在鼻咽部，鼻咽通气道必须弯曲60°--90°才能向下到达口咽部。③消毒方法：与口咽通气道相同。④注意事项：每8h实施1次鼻腔护理，鼻腔与导管间涂石蜡油，及时清洁鼻腔分泌物，操作时取出鼻咽通气道，并予以消毒；防止鼻腔黏膜损伤和溃疡的发生以及痰痂堵塞鼻咽通气道。
1．3 血氧饱和度的观察及相应处理
对于入院后意识不清者，即予以置口咽通气道或鼻咽通气道，以便吸除口腔内的分泌物和血性物质，防止舌根后坠，并需密切观察血氧饱和度变化。采取上述措施后，如果患者的血氧饱和度仍继续下降低于95%（＞2个百分点）且持续时间超过1h，经反复多次吸除分泌物仍未见改善者，应尽快行气管切开。对于已行气管切开的患者，如基础血氧饱和度为100%，血氧饱和度进行性下降≥2个百分点且经反复吸痰未见改善，则应尽快行血气分析，防止外伤性成人呼吸窘迫综合征的发生。在排除心脏原因后，若发生成人呼吸窘迫综合征，应予以呼气末正压吸气，尽快提升血氧浓度，阻断恶性循环。
1．4 气管切开的护理
除定时翻身拍背外，必须在每次吸痰后予以湿化气道，严密观察患者血氧饱和度的变化；在吸痰的过程中应注意分泌物的性状和颜色，注意活动性出血或成人呼吸窘迫综合征的发生。对于有新鲜的血性分泌物者，应考虑活动性出血的可能，尽早通知临床医师给予止血；粉红色泡沫痰者多为急性左心功能衰竭，应予以相应的治疗。
2 结果
本组20例患者中，13例入院时因出现明显的呼吸困难，血氧饱和度为84%～92%，立即行气管切开，其中12例为脑外伤合并上、下颌骨骨折，脑外伤合并LeFortⅠ型骨折3例，脑外伤合并LeFortⅡ型骨折5例，脑外伤合并LeFortⅢ型骨折7例；脑外伤合并上、下颌骨骨折者5例。14例安全渡过急性期；7例因病情恶化需开颅手术，同时行气管切开；13例患者因血氧饱和度不能维持，呈进行性下降（低于61%），继而行气管切开。本组20例行气管切开的患者中，有4例发生外伤性成人呼吸窘迫综合征，5例抢救无效在伤后3d内死亡，4例经用呼气末正压吸气得以纠正。11例患者发生肺部感染，5例由伤时误吸导致，6例因气管切开诱发，经积极翻身拍背、吸痰、气道雾化和抗感染等治疗，病情得到控制。
3 讨论
颅颌面损伤患者出现情绪反应，往往最常见于患者担心毁容和形象改变等给工作和生活带来的不便，认为自己给家庭和社会带来了沉重的负担，所以常表现出抑郁情绪。其焦虑和抑郁等情绪大多与患者性别、年龄、文化程度及住院费用等因素有关，而且发病年龄越轻，其症状越明显。临床主要表现为情绪低落、垂头丧气、懒言少语以及动作减少、甚至出现自杀倾向，有的则表现头疼、头晕、失眠、心慌、胸闷、焦虑等。因此作为医护人员，必须要注重为不同患者提供不同的个性化护理，正确把握颅颌面创伤患者疾病行为的特点和规律，充分考虑到患者的负性心理反应，并通过细致的心理分析，然后有针对性的进行心理干预。通过与患者交谈，使患者了解自身疾病状况和治疗方案，以便对病情有正确的认识，消除其不良心理反应。有研究发现，个体在高应激状态下，如果缺乏社会支持和良好的应对方式，心理危害的危险度达43.3%，是普通人群危险度的2倍。本组20例患者采用配合心理治疗的方式调节病人情绪至良性状态，使之能够主动配合康复治疗，其结果显示，观察组患者的抑郁情绪等均得到了有效的缓解，康复效果明显优于对照组。这说明心理干预可以使颅颌面损伤患者的焦虑和抑郁状态得到改善，从而减轻不良生理和心理反应，促使患者身心得以恢复。虽然气管切开可以降低呼吸道梗阻发生的概率，但是重型颅面损伤的患者在伤时部分患者有呼吸道的误吸，造成程度不等的细小支气管阻塞，所属的肺泡氧交换量不足，肺泡内氧分压下降，肺泡表面的Ⅱ型细胞受损，维持表面张力的活性物质分泌减少，肺泡塌陷，不能进行有效的气体交换，肺泡周围的毛细血管网血液不能得到充分的氧化；同时，因血氧分压下降，肺间质组织无氧代谢增加，大量代谢产生的乳酸淤积在肺间质内，后者损害局部毛细血管内皮细胞，大量液体从血管中漏出，进入肺间质和肺泡，形成肺水肿和肺分流，使得肺泡氧交换量进一步下降，发生顽固性低氧血症，即所谓的成人呼吸窘迫综合征。因此，尽早发现，并予以呼气末正压吸气，使得塌陷的肺泡完全复张，恢复有效的肺泡氧交换。在排除呼吸道梗阻，同时有充足氧气供给的情况下，血氧浓度不能维持，即应高度怀疑该综合征发生的可能。通气设备可以维持呼吸道的物理通畅，但是口腔分泌物和气道分泌物仍然要堵塞已建立的通道，必须定时予以拍背吸痰，尤其是在气管切开时一定要使气道湿化，这样才能保持呼吸道通畅，及时清除淤积在呼吸道内的分泌物，减少肺部感染的发生。本组无病例发生低氧血症与采取的护理措施得当有关。总之，对重型颅面损伤患者，入院时如果血氧饱和度＜ 95%，经反复吸除口、鼻腔分泌物后血氧饱和度不见好转，应予急行气管切开；入院时血氧饱和度≥95%，如为上颌骨骨折者给予口咽通气道，下颌骨骨折者给予鼻咽通气道；同时有上、下颌骨折者根据严重骨折发生的部位而确定通气道的类型；当患者接受开颅手术，无论术前用哪一种气道，均应常规行气管切开，以防止患者处于低意识水平时发生误吸。
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论文作者:古露敏
论文发表刊物:《航空军医》2017年第14期
论文发表时间:2017/9/19
标签：患者论文; 气道论文; 饱和度论文; 鼻咽论文; 损伤论文; 气管论文; 呼吸道论文; 《航空军医》2017年第14期论文;