（1昆明理工大学附属医院云南省第一人民医院 云南 昆明 650032）
（2昆明中英安琪儿妇产医院 云南 昆明 650206）
【摘要】目的：探究某三甲医院病案首页填写存在的主要问题，分析发生原因并提出针对性的干预措施。方法：组织相关人员依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》对某三甲医院出院病案随机抽取500份进行调查，重点针对病案首页填写存在的问题进行评价。结果：通过对某三甲医院抽取的500份病案首页调查，结果显示，存在缺陷的病案有148份，占29.6%，且存在的主要缺陷包括患者基本信息不完整、诊疗信息不准确、住院过程信息有误以及编码、费用信息不相符等多种类型。结论：由于某三甲医院病案首页填写中存在多种类型的缺陷，故需要加强对病案首页填写的监管，针对性的培训，并督促医务人员掌握病案首页填写的规范和技能，提高病案首页数据在医院医疗质量管理中的价值。
【关键词】三甲医院；病案首页；缺陷分析；干预措施
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）24-0390-02
引言
当前三甲医院病案首页填写中存在多种缺陷，严重影响到病案首页数据在医院诊疗中的应用及对医疗质量管理产生的不利影响[1]。故在病案质量管理中必须重视对病案首页的监督，参照填写规范，分析病案首页填写存在的缺陷与问题，采取干预措施，并逐步完善首页填写的质控体系，打造精细化、规范化、科学化的管理水平，提高医院病案及医疗质量。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本研究中对2015年3月至2015年12月某三甲医院出院病案随机抽取500份进行检查，重点分析病案首页填写中患者的基本信息、诊疗信息、编码等内容。
1.2 研究方法
参照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》对抽取的病案首页中患者基本信息、诊疗信息、编码、住院过程信息以及费用等内容进行分析，对存在的缺陷问题进行归纳汇总，采用Excel进行描述性分析。
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2.结果
通过对某三甲医院抽取的500份病案首页填写调查，结果显示存在缺陷病案的有148例，占29.6%，且存在的病案首页缺陷主要包括患者基本信息、诊疗信息、编码、住院过程信息以及费用信息等多种缺陷分别占25.6%、18.4%、19.8%、31.2%和5.2%。
3.讨论
3.1 病案首页缺陷
3.1.1患者基本信息缺陷 主要包括患者年龄、月龄书写错误或者姓名错误，姓名填写没有分辨清楚同音字，误用曾用名等；年龄书写会因为使用阴历或者报虚岁等导致年龄和月龄计算错误[2]；婚姻状况不符、住址、职业不准确，身份证号与出生年月日不吻合；儿科和产科病历容易漏填新生儿出生及入院的体重等。
3.1.2诊疗信息缺陷 （1）诊断信息中主要诊断选择错误、次要诊断、病理诊断漏填；诊断笼统、定位模糊；医疗并发症的漏填；（2）手术操作填写问题：主要手术操作未填写在第一行、手术名称与手术记录不一致、内科病历首页容易漏填治疗性和诊断性操作[3]、手术操作填写时未强调手术的入路、气管插管、有创呼吸机的使用时间及血液透析、心肺复苏等漏填。
3.1.3编码缺陷 由于编码员对医学知识掌握不全面，编码未反映病历真实的诊治情况，导致诊断、手术编码的遗漏或诊断和操作名称与编码不匹配的情况。
3.1.4住院过程信息填写缺陷 首页中过敏药物的漏填或填写与病历书写中不一致；损伤、中毒的外部原因漏填；已输血患者的血型及Rh填写为“未查”或血型错误；三级医师及各类人员缺手写签名；离院方式填写错误，死亡患者未选择“5死亡”；非医嘱离院错误填写为“9其他”[4]；化疗患者是否有出院31天再住院计划填写错误、颅脑损伤患者的昏迷时间漏填或错填。
3.1.5费用信息缺陷 由于费用信息由HIS导入，数据导出和上传中的丢失导致有手术名称无手术费用等。
3.2 干预措施
三甲医院病案首页填写中存在各种类型的缺陷，导致首页数据的不完整，不能适应现代的信息化数据时代，故病案管理中必须要高度重视病案首页的填写，加强对医师规范填写的培训及与编码员的沟通学习，优势互补，采用先进的信息化手段，如通过二代身份证读卡器可实现个人信息的瞬间采集[5]，大大减轻了手工录入的时间，提高了信息的准确性和完整性。应有针对性地对病案首页进行专项检查和监督持续改进，认真执行卫计委制定的病案首页填写质量标准，建立病案首页填写的规范化、科学化和现代化体系，优化病案管理机制，充分掌握病案首页填写的原则和技巧，完善对国际疾病疾病分类知识的学习，降低病案首页填写的缺陷率，提高病案管理的质量，保障医疗安全。
【参考文献】
[1]潘昀,都鹏飞,胡胜英,等.病案首页信息质量对单病种管理的影响[J].中国病案,2014,15(6):30-33.
[2]孙跃民,廖云芬,陈敏.34家医院病案首页存在问题分析及改进措施[J].中国病案,2014,15(11):13-14.
[3]陈娴,王占明,范艳妮,等.19300份电子病案首页填写质量分析[J].中国病案,2016,17(6):11-14.
[4]李亮,莫龙,唐北沙,等.新版住院病案首页质量监测与管理[J].中国病案,2014,15(9):17-19.
[5]张威,曹苗苗.一种基于网上营业厅互联网领域的自助终端[J].信息技术与信息化,2014,39(1):121-123.
论文作者:谢敏1,蔡琼2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第24期
论文发表时间:2017/9/7
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