桂阳县第一人民医院 湖南郴州 424400
1、【病史摘要】
患者，女，23岁，发热7天，咳嗽咳痰5天，于2013年7月12日入住我院呼吸科。患者于2013年7月5日因前一天食入不洁食物，出现腹痛伴腹泻一次，质稀色黄，量不多，并伴有恶心呕吐、发热，自测体温39℃，当天下午入我院急诊科就诊，诊断为“急性肠胃炎”，予以“左氧氟沙星”静滴一次，腹泻症状有所好转，但仍持续发热。7月8日患者监测体温，最高体温达40℃，下午及夜晚体温高于白天，并出现阵发性咳嗽咳痰，痰为黄色脓性痰，无特殊气味，无痰中带血，再次入我院急诊科就诊，行血常规检查，结果提示白细胞总数正常，中性粒细胞比值73.80%，淋巴细胞比值18.90%，淋巴细胞计数0.76*109/L，予以头咆呋辛口服，咳痰稍有缓解，痰稍变稀，咳嗽及发热无明显好转，平卧时咳嗽加剧，并出现全身肌肉酸痛。7月12日，患者行胸片检查，可见右肺大片状密度增高影，结果提示右叶大叶性肺炎。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟“社区获得性肺炎”收治我科。患者自起病以来，精神睡眠欠佳，小便可，大便次数增多，质稀，偶为水样便，无红白冻子，体重无明显减轻。
既往病史：患者于2012年3月26日因“发现左乳肿块半年余”第一次入住我院微创外科。诊断为“左乳纤维腺瘤”。予以局麻下行左乳肿块区段切除及对症支持治疗后，病情好转于2012年3月30日出院。其它无特殊。无不良嗜好。
入院体查：T：39℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：108/68mmHg，体重48kg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可。咽部无充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音。腹部平软，肠鸣音正常。
辅助检查：
7.12 胸片：右肺大片状密度增高影，考虑右中叶大叶性肺炎
7.15 检查结果回报：①痰涂片：革兰氏染色发现革兰氏阴性杆菌；②痰涂片镜检真菌未见真菌，③镜检白细胞1+/HP，镜检红细胞0-3/HP；④结核抗体回报正常
7.16 痰细菌培养结果回报：正常菌群。
7.17 ①痰细菌培养结果回报：正常菌群。
②痰细菌培养结果回报：副流感嗜血杆菌，氨苄青霉素、阿奇霉素、氨曲南、头孢噻肟、头孢呋辛、美罗培南敏感，环丙沙星和复方新诺明耐药。
③大便培养结果：无沙门氏菌及志贺菌生长
④胸片：右肺大片状致密影。
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住院诊断：社区获得性肺炎
2、【药物治疗过程
2.2药物治疗情况：
7月12日（入院第1天），有阵发性咳嗽咳痰症状，痰为黄色脓性痰。体温最高达39.0℃，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音。辅助检查：WBC 3.6×109/L，GRAN% 75.40%，ESR 51↑，CRP 83.1↑。胸片示：右肺大片状密度增高影。初始予以莫西沙星400mg ivgtt qd抗感染，氨溴索90mg ivgtt qd袪痰治疗。
7月14日（入院第3天），患者咳嗽咳痰症状稍有好转，痰为黄色脓性痰，体温也降致正常，为36.4℃，右下肺可闻及少许湿罗音，WBC 3.1×109/L，GRAN% 57.0%.药物治疗同初始方案。
7月17日（入院第6天），患者咳嗽咳痰症状明显好转，痰为灰色。体温36.3℃，右下肺可闻及少许湿罗音。胸片示：右肺大片状密度增高影。药物治疗同初始方案。
3、【诊断分析】
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。其诊断依据：1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）闻及湿性哆音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。该患者病例特点：①患者为青年女性，7天前发热②5天前出现咳嗽、咳黄色脓痰，平卧时咳嗽加剧，并出现全身肌肉酸痛。③胸片：右肺大片状致密影。符合CAP的诊断依据。
4、【药物治疗方案分析】
4.1抗感染 患者CAP的诊断明确。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦确诊为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。中华医学会呼吸病学分会2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出青壮年、无基础疾病患者，常见病原体为肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等，初始经验性抗感染治疗的建议选择：（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）。
患者7月5日因食不洁食物引起腹痛腹泻并发热，予以左氧氟沙星治疗，腹泻好转，但持续发热。7月8日患者体温最高达40℃，并出现阵发性咳嗽咳痰，痰为黄色脓性痰，予以头咆呋辛口服，咳痰稍有缓解，痰稍变稀，咳嗽及发热无明显好转，平卧时咳嗽加剧，并出现全身肌肉酸痛。7月12日，患者行胸片检查，可见右肺大片状密度增高影，结果提示右叶大叶性肺炎。患者先前经左氧氟沙星、头咆呋辛抗感染治疗效果不佳，临床症状仍较重，遵循《CAP指南》，选择广泛覆盖肺炎常见病原体，且抗菌作用更强的莫西沙星。莫西沙星静滴治疗后第3天，患者咳嗽咳痰症状好转，体温也降致正常。根据《CAP指南》初始治疗有效评价标准：初始治疗后48～72h，体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟，说明该患者初始选择莫西沙星抗感染治疗是有效的。
目前喹诺酮类抗菌药物在临床的广泛使用，细菌对喹诺酮的耐药问题日趋严重，而莫西沙星是第四代新型超广谱氟喹诺酮类抗菌药物，对革兰阴性和阳性细菌、非典型细菌、厌氧菌均具有较高抗菌活性，有明显抗生素后效应（PAE），半衰期长，在组织和体液渗透性强，在肺组织中的浓度高，其细菌清除率高、起效迅速、安全性好，国内外广泛应用于下呼吸道感染的治疗，临床上常作为社区获得性肺炎的一线用药。它对肺炎支原体、砂眼支原体的MIC 90均为0.03mg /L，是左氧氟沙星的8倍。莫西沙星杀菌机制主要是干扰细菌的DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ，阻断DNA复制、修复和转录。已被证实可以同时作用于DNA 拓扑异构酶Ⅱ、拓扑异构酶Ⅳ而发挥抗菌功效，具有双重靶位作用，耐药产生低且安全性好的氟喹诺酮类药物。且莫西沙星和青霉素类、头孢菌素类、糖肽类、大环内酯类和四环素类无交叉耐药性。
2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。患者痰细菌培养有两种结果回报：一是副流感嗜血杆菌，氨苄青霉素、阿奇霉素、氨曲南、头孢噻肟、头孢呋辛、美罗培南敏感，环丙沙星和复方新诺明耐药；二是正常菌群，可以不予以考虑，因凡患者症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。住院第7天，患者症状显著改善，采用莫西沙星片口服出院序贯治疗，比较符合CAP抗感染治疗原则。
4.2袪痰 患者因咳嗽、咳痰、发热入院，在积极控制感染的同时，予以氨溴索促进痰液咳出，有利于抗感染的治疗。氨溴索能刺激呼吸道界面活性剂的形成及调节浆液性与粘液性的分泌，可同时改进呼吸道纤毛区与无纤毛区的消除作用，降低痰液及纤毛的粘着力，进一步使痰容易咳出，减轻咳嗽的现象。同时还有报道大剂量氨溴索对减轻肺部呼吸道炎症，对提高肺部、呼吸道、抗生素的活性，增强抗菌治疗效果有更好的作用。
5、【讨论】
本例患者因食不洁食物引起腹痛腹泻并发热，予以左氧氟沙星治疗，腹泻好转，但仍持续发热，最高体温达40℃。痰细菌培养结果回报：副流感嗜血杆菌，环丙沙星耐药。但莫西沙星治疗3天后，患者症状明显好转，体温降至正常，治疗有效。本患者起病来先后使用了左氧氟沙星、莫西沙星抗感染治疗，现就各自在CAP治疗中的初始选择进行讨论。
最近完成的2项全国性CAP致病原流行病学调查结果显示，我国成人CAP的致病原构成总体上与国外相似，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是CAP最为常见的致病菌，但肺炎支原体的感染率已超过肺炎链球菌成为我国成人CAP的首要致病原。此外，细菌与非典型致病原的混合感染在我国成人CAP中也占有相当高的比例，在2项调查中均超过了10％。因左氧氟沙星、莫西沙星抗菌谱能复盖以上CAP常见致病原，且具有适宜CAP治疗的药代动力学特点：在肺泡上皮衬液浓度远远高于血浆浓度；抗菌作用呈浓度依赖性，每日1次给药即可获得理想的疗效，患者的依从性较好；口服剂型的生物利用度很好，可方便轻、中症CAP患者门诊治疗，也便于序贯性治疗的进行，所以在CAP治疗中左氧氟沙星、莫西沙星被广泛推荐使用。
左氧氟沙星属于第三代喹诺酮类抗生素，其主要作用的是氧氟沙星的左旋体，作用机制为抑制细菌DNA旋转酶活性，抑制细菌DNA复制，进而起到抗菌、灭菌的作用。主要的抗菌谱为大多数肠杆菌科、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌，对厌氧菌作用差。莫西沙星是第四代喹诺酮类药物，其主要和病原菌的拓朴异构酶11、IV和DNA螺旋酶特异性结合，从而对病原菌的双链结构形成破坏，进而对细菌的DNA复制形成阻断，杀灭细菌，另外莫西沙星上的7一位二氮杂环取代基可以明显的阻断细菌对于药物的排泄能力，降低了耐药菌株的。它对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体均具有强力、广谱的抗菌活性，尤其增强了对难治性B-内酰胺类抗菌药耐药菌的疗效。
有体外实验表明莫西沙星对于社区获得性肺炎的常见菌的抗菌活性优于左氧氟沙星，对肺炎链球菌、咽峡炎链球菌的抗菌活性是左氧氟沙星的4~46倍；对喹诺酮类药物敏感的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的活性是左氧氟沙星的4~8倍，对溶血性葡萄球菌的活性是左氧氟沙星的4倍，对喹诺酮耐药的表皮葡萄球菌的活性是左氧氟沙星的32倍。
莫西沙星对大肠埃希菌、流感嗜血菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌的抗菌活性与左氧氟沙星相当，对嗜麦芽窄食单胞菌的活性是左氧氟沙星的4~8倍，但是对铜绿假单胞菌的活性仅是左氧氟沙星的1/16~1/32。
莫西沙星对肺炎衣原体、支原体的活性是左氧氟沙星的8倍，对侵肺军团菌的活性与左氧氟沙星相当。
有项研究对左氧氟沙星、莫西沙星进行成本-效果分析结果显示左氧氟沙星在药物经济学上具有明显优势，这主要是受专利保护，我国莫西沙星为进口产品。
有文献收集国内、外关于莫西沙星与左氧氟沙星治疗社区获得性LRTI的随机对照试验，进行系统评价。结果：共纳入27个研究，合计2301 例患者。合并分析显示，莫西沙星的临床有效性优于左氧氟沙星[RR ＝1.06，95％CI（1.03，1.10）]，而两者的细菌清除率[RR ＝1.04，95％CI（1.00，1.07）]和不良反应发生率[RR ＝0.92，95％CI（0.78，1.08）]无统计学差异。也有人利用Meta分析的方法，比较莫西沙星和左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎的有效性和安全性的优劣，得出莫西沙星在治疗CAP的痊愈率、有效率和细菌清除率方面都优于左氧氟沙星（P<0.05），两者的不良反应 发生率没有明显的统计学差异（P>0.05）。
综上所述，本患者在使用左氧氟沙星效果不佳时，再选择莫西沙星治疗CAP是适宜的。根据莫西沙星的药理学特点和临床研究，莫西沙星在CAP治疗中值得进一步推广，但从经济角度讲，左氧氟沙星还是有明显优势。
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论文作者:欧阳丽英
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/12
标签：西沙论文; 氧氟沙星论文; 患者论文; 肺炎论文; 细菌论文; 咳痰论文; 活性论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;