娄底市中心医院肾内科 湖南娄底 417000
摘要：目的：探讨烟酰胺治疗腹膜透析患者高磷血症的临床疗效及安全性 方法：45例腹膜透析伴有高磷血症患者，口服烟酰胺500mg/天治疗，观察12周，比较治疗前、治疗后4周、8周和12周血磷、血钙、碱性磷酸酶（AKP）和甲状旁腺激素（iPTH）等，配对t检验进行统计分析。结果：与治疗前比较，烟酰胺治疗4周、8 周、12周后血磷、钙磷乘积明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；血钙、白蛋白、血红蛋白、血肌酐、iPTH和ALP差异均无统计学意义（P>0.05）。烟酰胺治疗高磷血症总有效率86.6%，轻度不良反应发生率11.1%。结论：小剂量烟酰胺治疗腹膜透析患者高磷血症具有明显疗效且安全。
关键词：烟酰胺；腹膜透析；高磷血症
高磷血症是终末期肾病患者（ESRD）常见并发症之一，它能够导致继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常，还是心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化的始动因素，也是透析患者死亡的独立危险因素。研究表明，血磷大于6.5mg/dl的患者比血磷介于2.4-6.5mgdl之间的患者死亡率超出27%。[1]磷结合剂的使用对ESRD患者高磷血症的治疗至关重要。近年来有研究表明，烟酰胺通过抑制胃肠道的Na/pi 2b降低肠道对磷的吸收[2-3]并且它不会导致脸红。所以烟酰胺可能是一种非常有效的控制血磷的药物。因此，我们就烟酰胺治疗持续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者的高磷血症进行了12周的观察，对其疗效及安全性进行评估。
1、资料与方法
1.1研究对象 选择2014.03-2014.09期间在娄底市中心医院肾内科行CAPD伴高磷血症的患者为研究对象。透析液使用美国百特公司的1.25mmol/L低钙葡萄糖透析液，每天4袋，每袋留腹6小时。纳入标准：1、年龄21~72岁；2、规律CAPD治疗6个月以上；3、血磷水平大于5.5mgl/dL；4、饮食保持稳定5、已签署知情同意书。排除标准：1、合并消化道溃疡，严重心血管疾病、肝病和造血系统疾病者2、恶性肿瘤患者3、甲状旁腺切除患者4、饮食依从性差患者。
1.2研究方法 入组前1月及入组后给予常规限高蛋白饮食，入选前两周洗脱期（停用所有影响血磷的药物）。在洗脱末期测定血磷水平，血磷>5.5mg/dL入选。实验为期12周，每天给予烟酰胺500mg（早、晚餐中分别口服250mg），用药剂量不再调整。
1.3观察指标：检测所有患者治疗前及治疗后4、8、12周的血磷、血钙、iPTH、碱性磷酸酶、白蛋白、血肌酐和血红蛋白、β2-MG。洗脱末期的检测值作为治疗前的基线值。观察治疗后腹痛、腹泻、恶心、血小板减少等不良反应的发生率。
1.4统计学方法 所有数据采用SPSS19.0软件进行统计学处理分析，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2、结果
2.1一般情况 最终入选患者45例，男26例，女19例，年龄为（45.72±12.68）岁，CAPD治疗时间8~50个月。入选患者原发病中，原发性肾小球肾炎35例，高血压肾病6例，糖尿病肾病2例，梗阻性肾病2例。
2.2检测指标变化 见表1.与治疗前比较，治疗4、8、12周血肌酐、白蛋白、血红蛋白、b2-MG差异均无统计学意义（P>0.05）.烟酰胺治疗4周、8周、12周血磷、钙磷乘积明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），但血钙、碱性磷酸酶、iPTH差异均无统计学意义（P>0.05）。
3、有效率及不良反应 45例CAPD患者血磷减低25%以上或<5.5mg/dl以上视为有效，否则视为无效，总有效率86.6%。2例出现恶心，2例轻度腹痛，1例出现腹泻，但可耐受，此5例患者在治疗后期未予处理后自行消失。未见血小板减少、肝功能损害、严重心血管事件患者。出现不良反应率为11.1%。
讨论
烟酰胺能够抑制肾脏及肠道的刷状缘钠/磷酸盐转运体，因此其对慢性肾脏病患者高磷血症的治疗作用引起了大家的广泛关注。本文亦证实了烟酰胺能够降低规律腹膜透析患者体内的血磷水平。在同等饮食条件及规律腹透下，每日服用烟酰胺500mg，能够在4周、8周、12周进行性降低血磷及钙磷乘积。
本文发现使用烟酰胺治疗后，平均肌酐和尿素氮水平轻微降低，但是无统计学意义。血糖、β2-MG、血钙、碱性磷酸酶、iPTH的变化在治疗前后也不明显。这与相关文献报道一致。本文研究发现使用烟酰胺每日500mg，能够使86.6%患者血磷将至正常或较基线降低25%以上。既往的文献亦表明，部分患者使用烟酰胺降低血磷至正常的最高剂量达到1750mg/天。考虑本实验中部分患者使用烟酰胺降低血磷无效的原因考虑与其使用剂量小有关。
从烟酰胺的不良反应来看，J-vasantha对烟酰胺在规律血透病人中的安全性进行评估。总共30个患者中出现7个水样腹泻，但并未影响后续治疗，且未调整剂量或使用其他药物治疗仍自行恢复。未发现烟酰胺所致血小板减少。Delanaye在对烟酰胺的安全性与有效性的临床研究中发现有5个患者出现腹泻，但这些患者均服用了较大剂量（1050±447mmg），停用药物后消失。Takahashi的实验发现一个患者出现血小板减少，停用烟酰胺后血小板自行恢复。考虑本文中未见血小板减少患者可能为使用剂量较小所致。本文发现在使用烟酰胺500mg/天的剂量下，仅有少数患者（约11.1%）出现轻微的胃肠道反应，且均在继续治疗中能自行恢复，亦未出现严重心血管不良反应及血小板减少。烟酰胺也被发现在治疗尿毒症患者高磷血症方面存在明显的价格优势。
结论：
烟酰胺能够显著降低CAPD患者血磷、钙磷乘积，且在较小剂量时安全性良好。
参考文献：
[1]Melamed ML，Eutace JA，Plantinga L.changes in serum calcium，phosphate，and PTH and the risk of death in incident dialysis patients：a longitudinal study.Kidney Int.2006；70：351-7.
[2]Bogan KL，Brenner C.Nicotinic acid，nicotinamide，and nicotinamide riboside：a molecular evaluation of NAD+ precursor vitamins in human nutrition.Annu Rev Nutr.2008：28：115-30.
[3]Denisi D，Caverzasio J，Trechsel U，Bonjour JP，Straub R W.phosphate transport adaptation in rat jejunum and plasma lever of 1，25-dihydroxyvitamin D3.Scand J Gastroenterol.1990；25：210-5.
作者简介：彭亮，1982年3月生，湖南娄星区人，女，硕士，主治医师，主要研究方向为慢性肾脏病。通讯地址：湖南省娄底市娄星区民政局。张卓，男，湖南娄底人，男，本科，副主任医师，主要研究方向为慢性肾脏病。
项目基金：湖南省科技计划项目2014sk3160；娄底市科技计划项目 娄财企指[2012]56
论文作者:彭亮,张卓
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/6
标签：患者论文; 酰胺论文; 统计学论文; 血症论文; 腹膜论文; 剂量论文; 娄底市论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;