舒 芳
中南大学湘雅医院 湖南长沙 410008
【摘 要】目的 探讨基于时机理论的时效管理在起搏器植入术患者术后舒适度、知识水平和满意度中的应用效果。方法 将符合条件的92例患者随机分为观察组和对照组，对照组（n=45）采用常规护理及出院指导，观察组（n=47）按照制定的干预计划表进行指导。两组患者分别在术后24h和出院时运用中文版舒适量表（General comfort questionnaire，GCQ）、起搏器知识水平评估问卷和患者满意度调查问卷进行评估。结果 起搏器植入术后24h观察组舒适度评分高于对照组（P＜0.05），出院时观察组起搏器知识水平得分、患者满意度得分均高于对照组（P＜0.05）结论 基于时机理论的时效管理，能够有效改善起搏器植入术后患者舒适度、提高起搏器相关知识水平和满意度。
【关键词】时机理论；起搏器；时效管理
心脏起搏器在临床广泛应用于各种原因引起的心脏传导功能障碍，是治疗缓慢型心律失常的最为有效的方法[1，2]。起搏器植入术是有创性治疗方式，术后存在伤口出血、电极脱落等并发症，因此临床上通常要求患者绝对卧床休息1-3 天以及患侧肢体制动，由此引发的患者活动障碍、舒适度差、伤口腰部疼痛、便秘等症状越来越成为亟待改进的护理问题[3]。时效管理是在规定时间内完成预期工作目标，实现工作效益，它需要目标具体化、切合实际、可衡量以及明确时间[4]。时机理论（Timing It Right Framework）强调在疾病的不同阶段的护理过程中加强连续性和综合性的护理，来满足病人动态变化的需求，可为护理人员实施护理干预措施提供理论框架[5]。该理论包含5期，即疾病诊断期、稳定期、出院准备期、调整期和适用期，目前应用于脑卒中、急性心肌梗死和呼吸窘迫综合征等干预研究中初见成效[6，7]。然而国内应用该理论的研究较少，应用于起搏器植入术后患者的研究未见报道，因此本研究旨在以时机理论为理论框架，通过时效管理对起搏器植入术后患者进行动态需求分析的干预性研究，以探讨其在起搏器植入术后患者中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年3月至2018年3月在本院心内科行永久性心脏起搏器植入术的患者，纳入标准：①永久性起搏器植入术后；②活动能力正常；③患者知情同意自愿参与。排除标准：①术中及术后出现严重并发症；②精神意识障碍不能配合。按以上标准选取患者共92例，其中男性61例（66.30%），女性31例（33.70%）；年龄28～83岁，平均年龄为60.16±15.12岁；二度房室传导阻滞12例，三度房室传导阻滞22例，病态窦房结综合征43例，其他15例。两组患者性别、年龄、疾病类型、起搏器类型等比较，差异均无显著性意义（均P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干预方法
对照组采用起搏器植入术后常规护理健康教育，术后平卧位，沙袋压迫局部止血6h，24h后方可下床活动，术侧肩关节约束制动72h。
观察组除常规护理外，由1名心内科护士长和4名心内科责任护士通过查阅文献、专家咨询并结合临床实际等形成初步干预方案，护士长整合相关资料对干预小组成员进行规范化培训，4名责任护士结合患者实际个性化评估患者不同时机需求，进行个性化干预指导。两组患者均在术后24h进行舒适度调查，出院时填写起搏器知识水平问卷和满意度问卷。
表1 永久性起搏器植入术后干预计划表
时机需求与问题干预措施预期目标
诊断期：
术前信息需求：知识缺乏
情感方面：焦虑、恐惧（1）视频讲解：介绍应用起搏器的必要性、临床疗效与预后；
（2）心理护理：耐心倾听，主动介绍起搏器植入的方法，手术过程及注意事项缓解焦虑。了解疾病、手术情况，能积极配合。
稳定期：
术后第1天活动受限
舒适度降低
便秘
伤口疼痛
有感染的危险（1）舒适护理。现场示范体位活动指导，指导患者活动术侧手指，术侧肩关节和上肢放松，动作宜慢。
（2）病情观察。观察有无囊袋出血和切口感染，保持切口皮肤清洁干燥，指导患者自我监测。
（3）饮食指导：指导患者进食适宜食物，避免甜食、牛奶等产气食物，避免引起术后腹胀，提高机体抵抗力，促进伤口愈合，保持大便通畅。术后伤口状况良好；疼痛缓解，舒适度改善。
稳定期：
术后第3天活动受限
知识缺乏（1）现场演练锻炼操，锻炼日记。给患者现场指导起搏器术后早期康复锻炼操，督促患者记录锻炼进度。
（2）起搏器维护、监测。指导患者自测脉搏，病情自我检测以及常见并发症的处理。掌握早期康复锻炼方法；了解起搏器监测方法。
出院准备期：
术后1周信息需求：
知识缺乏（1）用药指导。监督患者按时按量服药。
（2）生活指导。交代注意事项如避免提重物，术侧肩关节活动要适度，注意异常症状等处理和急救指导。
（3）自我检测指导。指导自我监测：血压、血糖监测，脉搏自测，伤口自检。
（4）心理疏导。掌握药物作用和用法；了解起搏器注意事项；情绪良好。
调整期：
术后2周信息支持：
日常生活能力电话随访。内容包括随访时间、症状评估、检查项目记录、用药情况和心理状况调查和指导等，提供相关随访建议。日常生活状况良好。
适应期：
术后1个月信息支持：
健康管理评价组织随诊患者开展经验交流座谈会。选择依从性和掌握较好的出院患者来交流经验，组建起搏器维护交流微信群。生活质量提高。
1.3评价指标
①中文版舒适量表（General comfort questionnaire，GCQ）：由美国护理专家Kolcaba编制，朱丽霞等人对该量表进行翻译和文化调适，共30个项目，包含生理、心理、环境和社会文化4个维度，分值为30～120分，分数越高表示越舒适。总分≤60分为低度舒适，60～90分为中度舒适，＞90分为高度舒适。该量表总的Cronbach’s α值0.92，信效度较好。
②起搏器知识水平评估问卷：以现有的永久性心脏起搏器安置术患者的健康指导为标准，调查患者起搏器安置术的知识水平和自我管理技能两个方面的内容，包括饮食、活动、用药、日常生活注意事项、监测、随访或复查5各主要方面。知晓率是指对此次问卷所设计的内容知晓者所占的比例，知晓率=正确答题人数/总人数×100%。该问卷经相关专家评定，在临床应用良好。
③患者满意度调查问卷：采用本院自行设计的护理工作满意度调查问卷进行评估。总分为100分，≥85分为满意，60～84分为基本满意，＜60分为不满意。满意度=满意例数+基本满意例数/总调查例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，行t检验、χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1舒适度评估
起搏器植入术后24h，观察组舒适度得分显著高于对照组（P=0.000），见表1.
3.讨论
3.1时效管理对起搏器植入术后患者舒适度的影响
舒适护理是现代护理中体现人文关怀的新理念和新内容，是一种整体的、个性化的有效护理模式，可使病人在生理、心理、社会上达到最愉快的状态或降低不愉快的程度[8，9]。本研究显示起搏器植入术后24h，观察组舒适得分为96.53±4.886，处于中高度舒适水平，显著高于对照组。依据时间理论框架，该时间段患者术后绝对卧床、患侧制动，存在的需求和护理问题包含活动指导、疼痛缓解、腹胀便秘的改善等，因此本研究采取的时效管理干预方法中包含了对患者体位活动的指导，能够使患者在可承受范围内进行适当的关节活动，防止长期制动导致的关节僵化，缩短了卧床时间；饮食指导可辅助改善患者尿潴留、便秘等不适症状，从而能够提高生理舒适度。而细致的病情观察以及及时的语言沟通解释可以帮助改善患者的疑虑、对病情的担忧，提高心理和社会舒适度[10]。这提示医务人员术后初期不能仅限于常规护理操作和执行医嘱，更应该考虑病人的需求，实施生理、心理、社会全方位的护理。
3.2时效管理对患者起搏器知识水平的影响
起搏器植入术由于其心脏介入治疗机制的特殊性，患者对起搏器的工作原理、影响其正常工作的因素、起搏器的寿命等有关治疗安全性方面的问题最为关注，但又普遍缺乏相关知识[4]。知识来源缺乏和认知能力有限可能是引发心理问题的关键，教育需求是出院准备期患者首要护理需求[10]。本研究中基于时机理论的时效管理，针对不同时期患者知识缺乏相关的教育需求，采用术前诊断期视频讲解疾病相关知识，稳定期现场演练锻炼操等早期康复锻炼指导，准备期及后续的起搏器维护、病情监测指导等多形式连续性综合性的健康教育指导，不仅能够满足不同时期患者的首要需求，还能够巩固和加深患者对起搏器知识的记忆和理解，因此该干预方法能够有效提高患者起搏器知识水平。这提示护理人员开展多元化、医患双方互动的健康指导方案能够有效提高患者对于疾病的认知水平。
3.3时效管理对患者满意度的影响
患者满意度是评价医院医疗服务质量的重要指标[11]。本研究中实行时效管理的观察组患者满意度显著高于对照组。分析原因，住院患者对于健康、疾病、生命质量等方面有需求，并且在疾病的不同时期这种需求会变化，而时机理论正是着眼于对患者不同时期的需求的动态变化，基于此的时效管理干预方法能够尽量满足患者的需求。大量研究显示综合性医院影响患者满意度最高的是医务人员解答病情的详细程度，且医务人员和患者间存在严重的信息不对称，患者通常对疾病和诊治信息的需求程度较高[12]。时效管理通过分析患者的外在和内在需求，不仅能够高效的完成护理目标和任务，还能显著提高患者满意度水平。因此，对患者疾病过程进行分期，准确把握患者在不同时期需求，能够有效提高护理质量，只得在临床推广应用。
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论文作者:舒芳
论文发表刊物:《中国蒙医药》2019年第4期
论文发表时间:2019/8/7
标签：起搏器论文; 患者论文; 术后论文; 时效论文; 需求论文; 满意度论文; 理论论文; 《中国蒙医药》2019年第4期论文;