试论我国保险风险核保制度的建设，本文主要内容关键词为：试论论文,风险论文,制度论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
所谓风险核保，就是保险公司对风险决定是否承保，可保风险的评判与分类，进而决定以什么条件接受风险，其中极为关键的和重要的条件就是以多大的费率匹配风险，既使投保人的需求得到保证，又使保险公司自身经营获得利润。
风险核保是保险公司经营中重要的，不可缺少的环节，它是保险经营承保活动的重要内容。风险核保的好坏，直接影响到保险经营过程中其它环节的运作，同时直接关系到保险经营的承保盈亏。如良好的风险单位被拒保，不好的风险单位被承保：风险小的接受高费率，风险高的征收低费率；盲目降低费率或不分对象地固执“标准”费率，如此的经营活动，往往会增加保险公司经营风险，丧失优良业务，乃使得保险经营陷于恶性循环，在竞争中被淘汰，因此，风险核保关系到保险经营财务稳定性。
一、风险核保制度建设的成因分析
（一）风险偏好与投保心态
投保人的风险偏好是指投保人对潜在风险或现实风险可能遭遇的心理预期或态度。根据保险原理对投保人的定义，投保人可以是自然人，也可以是法人；投保人可以是被保险人，也可以是法律所允许的其他人。因此，投保人的风险偏好，既含投保人对本人的风险偏好，也含对符合法律规定的其他人的风险偏好。
投保人的风险偏好，可以识别为三种不同的可能性或类型：即避险型、中间型和投机型。不同风险偏好类型具有不同的特征。避险型的投保人为了消除某一风险会不惜支出超过预期损失的费用；中间型的投保人不会为了消除风险而支出超过预期损失的费用；投机型的投保人根本上是通过参与赌博性合同去寻求风险局面，为此，其愿意支付超出预期损失费用以赢得额外的收益。
因为投保人的风险偏好是一种心理范畴，所以不同时期，同一个投保人的风险偏好可能不同；相同时期，不同投保人有不同的风险偏好。此外，投保人的风险偏好在不同时期或同一时期的不同阶段，还可能从一种类型转化为另一种类型。进一步讲，即便是同类型的投保人，其风险偏好的强弱也有差异。总之，投保人的风险偏好，与投保人所处的时期、环境、状态以及个人性格、爱好等诸多因素密切相关。
西方经济与保险理论提出用预期效用作为风险偏好的质量，但是至今为止对个别大风险偏好的把握，仍然缺乏行之有效的衡量方法，就是说，个别人的风险偏好千差万别，要想掌握和度量其程度并不容易，其次，我们通过个别问卷或调查法，较为确定某种类型，但是从投保与否看，投保人属避险型并不意味着他或她一定投保，而投保人属投机型就一定不投保，或者投机型投保人总是较避险型投保人投保愿望低。事实上，投保人的风险偏好类型与投保存在一定的关系，这种关系却不是投保人投保与否的全部内容。潜在投保人投保心态与动机极为复杂，甚难一言概之。现归纳如下：
1.转嫁风险心态。风险发生会带来种种不利后果，风险存在也会产生种种不利影响，当人们意识到风险的存在，并可能产生较大不利后果时，便易产生焦虑、不安和恐惧心理，并为此而积极或消极地作应付风险的准备，影响工作效率。这种本能的、出于自然基础的风险意识，是人们寻求风险处理和对策的原始动力。人们在长期与风险打交道的过程中，自觉或不自觉地运用风险避免、风险预防与阻止、风险自留、风险转嫁等处理风险的方法，这无疑对预防风险损失和减轻身心压力，均起到了积极的效果，但是，上述各种处理方式各有利弊。随着社会经济的发展，以保险方式转嫁风险，业已成为世界范围内广为流行的一种行之有效的方法。投保人通过保险的方式，以小额保费换得较大额度的赔偿或给付或者心理保障。投保行为化风险的不定，为风险损失赔偿的确定或风险未出险的安全保障。
2.预期效用心态。人们是否将其保险需求转化为投保行为，取决于其对获得预期效用水平的选择。一般而论，假定投保以预期效用最大化为目标，则投保人投保的预期效用，只有当大于或至少等于不投保的预期效用时，投保才可能成为现实。但是，投保人风险偏好的不同，预期效用心态就有差异。避险型投保人愿意支付大于公平保险费的费用额购买保险，并认为以此方式购买保险的预期效用比不购买保险的预期效用更大，并且越是避险型投保人，其投保需求越缺乏价格或费率弹性；中间型投保人购买保险与不购买保险，预期效用相等；投机型投保人，不购买保险反而会获得较大效用。因此，预期效用评判与投保关系紧密。
3.资产组合心态。保险公司经营的业务，有长期业务和一般业务之分。长期业务和一般业务按一定标准均可细分为不同的类别或险别。如欧盟国家目前长期业务下属有18个险别，一般业务为9个险别。 在保险公司经营的很多长期业务中，除了具有风险保障外，还具有投资功能。这些长期业务在储蓄方面的独特作用，以及其巨大的社会价值通过税收政策已经得到了确立和发展。很多长期性保险业务作为一种金融资产，投保人选择它们，不仅仅因为转嫁风险及其损失，而往往是基于追求资产的“三性”最佳组合。在英国与北爱尔兰，个人部分的金融财富，半数以上以人寿保险和退休金计划的形式存在。
4.被动投保心态。投保人的投保，并不总是自觉的行为，被动投保时有发生。首先，在商业经营自愿性原则下，往往附带或存在着某些强制性的保险业务，对此投保出自不得已而为之。其次，在保险消费效应的引导下，一些投保人通过购买保险以获得心理平衡。再者，为形势所迫，未曾深思熟虑盲目的自发投保，也大有事例存在。
5.欺诈获利心态。随着保险的产生和发展，保险欺诈便应运而生。以保图赔或以保获不正当利益，故意隐瞒重要事实，人为错告风险标的等，已经成为一些投保人投保的畸形心态，其目的是通过保险获得超过其原有经济水平和不正当的或非法的利益。
（二）信息问题与风险核保
保险公司经营处在一个固有信息问题的环境中。信息问题的存在，主要是因为市场参与者不能精确地评估风险，保险公司的信息问题主要涉及信息不完善和不精确，以及信息的不对称。信息不完善和不精确，即是保险公司不能完全监督和控制投保人或被保险人的行为，从而投保人可能产生道德风险；信息不对称是指投保人或被保险人知道或较精确地评估其自身风险，然而保险公司很难或不能根据投保人或被保险人出险概率，对其进行区分。保险经营中，对投保人风险评估的目的在于选择那些出险概率与集合中个体风险出险概率相似或相近的投保人，以维护保险经营的稳定性和公正性。但是，一些投保人对自身具有比风险集合平均出险率高的风险，表现出极大的投保倾向。投保人或被保险人也会经历信息问题。
保险市场信息问题，致使道德风险和逆选择在所难免。道德风险，就投保人而言，可定义为防止损失的努力或花费的减少，导致损失概率或损失程度增加。就保险公司而言，信息不准确使得投保人行为不可控，从而投保人可能故意制造损失概率。对道德风险问题，褒贬意见不一，站在投保人及维护投保人权益的角度，一种观点是，因为保险人通过降低赔付总额，增加减损活动的方式，将这类活动的花费留给投保人，所以保险保护的存在对行为产生一定影响，会导致损失发生率增加或使特殊事件赔付规模增大。另一种观点是，保险合同成本与投保人行为相联系，既然投保人行为未被保险人完全可控，保险人的价格就不完全反映投保人的行为，因此投保人道德风险并非不道德。站在保险公司及维护保险经营承保稳定的角度看，骗赔型道德风险，即投保人恶意、故意制造损失的风险因素，冲击承保稳定，一般属不可保范畴。非骗赔型道德风险，即缺乏防范意外事故的措施，而增加损失概率的风险行为（有时称此型为心理风险），尽管对承保稳定有危害，但是这种危害往往可以通过增加防范措施，或提高费率等经营手段，而得到一定程度的化解。至于逆选择，如前所述，投保人可能以高风险获得低保费优待，从而造成保险承保基金潜在的不稳定。概言之，道德风险和逆选择的存在，会带来保险经营的风险。
二、风险核保制度建设
我国风险核保制度尚处在探索、试点以及初步形成的阶段。长期以来，保险公司缺乏严格的风险核保制度，只靠费率表承保，致使经营中的承保活动追求业务量比追求效益更有好处，从而任意性和主观臆断的承保时有发生，这种承保行为使保险经营的稳定潜伏着很大的风险。近年我国保险业迅猛发展，引进了国外的营销体制，从沿海到内陆大城市，出现了保险代理人推销保险业务的浪潮，但是营销与核保总是一对矛盾体。倘若只顾营销，势必良莠不齐，会增加保险公司的经营压力，甚至还可能超越保险公司承保能力。在此，笔者认为，改革我国保险市场营销体制，切勿盲目照搬西方发达国家几十年、上百年逐步形成和完善的营销体制，我国应在核保制度建设上先行一步，至少应与营销体制建设相配套，唯有这样，方能减小营销膨胀带给保险经营承保活动因核保制度不健全和不完善的不利后果。
我国保险经营风险核保制度的建设，应当包括风险核保决策依据，风险核保标准和方法，风险核保资格以及财务核保等内容。
（一）风险核保决策依据的建设
风险核保决策依据的建设应遵循下列原则和创造必要的条件。
1.保险原则。确切地说，风险核保遵守保险原则，即保险合同原则。其中最基本的同时也是最重要的原则是可保利益原则和最大诚信原则。保险简单地说，是满足被保险人需要的一种服务。这种服务通过提供一旦约定事故发生，造成不确定财务损失的保护完成的。为确保保险公司经营的稳定性，真正赔偿或给付财产受损者或保单受益人，避免或减少道德风险，同时为风险的财务核保，确定合适的保障水平，可保利益原则是保险合同不可缺少的重要原则，是保险效力生效的必备要件，是风险核保要求具备的内容。风险核保的主要内容之一是风险分类，以决定其费率水平。风险分类以投保人、被保险人的有关资料，如保单申请书、代理人的补充报告、医疗验体报告及其他资料等为依据。保险人在风险选择和分类时，一般假定投保人如上资料是基于最大诚信，即如实的告知，重要事实的陈述，无欺骗行为和误告。如果存在重要事实的误告，以致于影响费率水平，那么此种风险可拒保，或提高费率水平。
2.核保规则。保险人自身核保规则可分为两大类：一类是保险品种的规则；另一类是险种行政管理规则。关于保险产品的规则，在风险核保时，就是要充分意识到保险公司厘订的保险费率，是基于哪些一般考虑和特别的考虑，提供保险产品的高低限制；职业从属的类别；产品销售的区域界限；保险产品核保的有无特殊要求等。关于险种行政管理的规则，涉及到保费支付方式及形式；保单传递的时间；反要约的要求；合理处理签单；申请、失效日；核保程序等。核保行政工作是否完善、仔细，影响到风险承保和经营活动。良好的核保行政规则的制定和遵循可以减少续年保险双方纠纷的发生。鉴于上述两方面要求，保险公司必须建立一套自身的核保规则，制定核保纪律，提高核保人员素质，并配套行政管理系统，方可使核保工作为保险经营服务。
3.专门人才和知识。风险核保是保险经营中的一项技术，掌握此门技术，需要具备专门知识。核保知识的学习，来源于实践，也来源于理论。纵观世界发达国家的保险公司，汇集各方人才于一体。核能专家、飞机技师、电脑专家、汽车专家、会计师、律师、精算师等。因此，风险核保需要掌握专门知识的人才。
4.判断力与直觉。上述三方面能够通过学习而掌握，而判断力和直觉，更多地来源于经验，甚至可能是核保人员固有的“天赋”。但是，经验的累积需要长期的实践活动，同时包括知识的培育和更新。
5.法律法规监管与自律规定。因受上述几方面的影响程度，或其理解水平和自身素质的限制，风险核保因不同人可能产生不同后果。为防止或减少此类事件的发生，保险业监督机构应加强对费率的管理。如制定上调和下浮费率界限；行业协会和保险公司之间相互协调；制定共同可参考的核保手册，全面提高核保人员素质，尤其是核保人员的责任心和工作态度。
（二）风险核保标准建设和方法的规范
风险核保在保险公司内部由承保部门负责。承保部门必须有一整套核保标准，并按一定的核保方法作出核保决定。
统一的核保标准，从本质上讲，就是选择风险，达到合理分布风险的尺度。微观上，选择风险是指对某个特定风险进行取舍的选择。宏观上，选择风险为的是达到风险品质上和地域上的合理分布。因此，建设统一的核保标准，就要求保险公司从具有不同风险和损失经验的投保人中，经统计资料和数理风险评估，从技术上对风险进行分类，并用相应的费率予以匹配。统一核保标准的意义表现在：（1 ）有利于减小随意的费率开价导致的客户不信赖风险；（2 ）有利于保险公司核保水平的提高；（3 ）有利于保险公司核保工作规范化和科学化以及管理的制度化。
风险核保的方法有保前选择和保后选择两种。保前选择是解决如何选择新业务的问题。在这一选择过程中，保险公司核保人员一方面要告诫代理人员对投保人做初步的取舍；另一方面对代理人初步遴选的投保人作出承保决定。为此，核保人员必须充分占有资料，主要包括投保人过去损失经历、财务状况、居住习惯、财产物质条件、个人特征等。当投保人被核保人员认为是“标准风险”，则以标准费率签发保单，而当投保人比“标准风险”高或低时，则按统一的核保标准规范费率或幅度，给予相应的费率配套。保后选择，主要是解决如何淘汰旧业务的问题。保险经营承保中往往因为资料限制或经验欠缺，在承保时，未能及时发现一些潜在风险，这些风险在经营的后续过程中逐步暴露，此时保后选择就应运用有关法律条款和权益规定，解除或约束未满期保单，或待保单到期不再续保。
在风险核保标准建设和方法规范问题上，我国保险公司当务之急应着力于建立投保人统计资料，缺乏统计资料，无从核保标准建设，也使核保方法黯然失色。此外，明确代理人的权责范围，拒绝和减少代理人的风险，应成为核保标准和方法实施的重要内容。
（三）风险核保资格与财务核保建设
如前所述，核保是一门技术，要求专门知识和人才。严格地说，从事核保工作的人员有三类：即保险代理人；专职核保人员和使用计算机的核保人。在达三类人员中，核心是专职核保人员，对这类人员要求有一定的工作经历，有较丰富的实践经验，同时须经严格的从业资格考试。我国平安保险公司实行了高、中、初级核保人员的从业资格考试，其他公司尚未进行此项工作。从保险业的中长期发展看，应建立全国统一的核保人资格考试制度，并规定从业人员的条件和要求，这是核保制度的重要内容。此外，投保人投保金额千差万别，而且并不一定与投保人自身状况相适应。所以风险核保中的财务核保，就是要求规定或确立投保金额幅度范围，并建立由某一级核保人员负责核保的制度，尽管我国一些保险公司已经实行了财务核保的功能，但高风险保额集中由公司主管领导决定，这并没有达到核保决策的根本目的。随着我国核保制度的健全和完善，应实行专职核保师制度，并确立不同风险保额对应的高、中、初级专职核保师职、权制度，并建立从下级公司到上级公司垂直的核保师及核保审批手续的体制，实现行政与专业技术的分离，降低核保风险的影响。