张建磊 张青松 宋国鑫 孙治环
威海市立医院 山东威海 264200
患儿6岁，因“腹痛4天，发现下腹部肿块1天”入院。入院查体：身高120 cm，体重22 Kg，乳房未发育，腹部膨隆，腹肌软，下腹可触及约12 cm×10 cm×7 cm大小肿块，质中偏硬，界限清晰，活动度差，压痛明显，移动性浊音阴性，会阴区未见阴毛生长。实验室检查：β-HCG 0.1 mIu/ml，CEA 1.23 ng/ml AFP 0.95 ng/ml，血常规、肝功能、肾功能及凝血功能未见异常。腹部超声可见膀胱右侧约10.6 cm×9.1cm×5.9 cm大小的混合性包块，边界清晰，形态规则，内呈蜂窝状，可见不规则无回声区，CDFI未见血流信号。盆腔强化CT见中下腹至盆腔类圆形囊实性肿块，密度不均，肿块来于右侧附件。胸部X线片未见异常。术中见肿瘤源于右侧卵巢，右侧输卵管及左侧附件形态正常，子宫无异常增大，腹腔淋巴结无肿大，腹腔淡红色积液约50 ml。术中病理考虑颗粒细胞瘤，患儿父母拒绝行患侧卵巢及输卵管切除术，遂行全肿瘤切除术，保留卵巢皮质健康组织。镜检瘤细胞以成片胞浆较丰富的颗粒细胞为主，呈椭圆形，普遍黄素化。免疫组化染色：Vimentin（3+）、CD99（+）、Calretinin（2+）、SMA（2+）、CEA（-）、CA125（-）、CgA（-）、Syn（-）、Ki67约20%-25%，腹水细胞学检查未见肿瘤细胞。
患儿最终诊断：卵巢JGCT Ia期（FIGO分期）。术后未予以化疗，术后住院10天顺利出院，随访35个月，患儿生长发育良好，腹部B超无复发迹象。
讨论
原发性卵巢肿瘤在儿童不常见，而且多为良性。上皮细胞肿瘤，生殖细胞瘤和性索间质肿瘤是3个主要类型。颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor，GCT）是来源于性索间质的肿瘤，占卵巢肿瘤的2% [1]，分为成年型（adult granulosa cell tumor，AGCT）和幼年型（juvenile granulose cell tumor，JGCT）。卵巢JGCT由 Scull于1977年首次报道，仅占卵巢GCT的9.7%。平均发病年龄为20岁（范围8岁-45岁），超过50％的患者小于20岁，青春期前患者占45.5% [2]。
临床表现：由于肿瘤细胞可以分泌雌激素，青春期前患者常表现为同性假性性早熟，如乳房过早发育，阴道流液或出血等。在年长患儿，下腹部胀痛是常见的症状，约45.5%的患者腹部可触及肿块 [2]，当肿瘤生长较快时腹围可在几周或几个月内明显增加，如果出现扭转、破裂或出血，腹痛可明显加重，易被误诊为肾盂肾炎、急性阑尾炎。部分患者出现食欲下降、恶心、呕吐、尿频尿急，甚至发热。
肿瘤标记物：1、雌二醇（E2）：血清及尿液中高雌激素水平经常见到，因此E2在术后随访中常常需要监测。2、抑制素：Lpp?hn等[3]首先证明在原发性或复发性病例抑制素水平的上升要比临床表现提前20个月，因此可作为术后随访的首选指标。3、抗苗勒氏管激素（anti-mullerian homone，AMH）：AMH水平对GCT具有特异性。Geerts等[4]回顾性研究表明，AMH比抑制素更敏感可靠。4、β-HCG及CA-125与肿瘤进展无明显相关[5]。
肿瘤产生的甲状旁腺激素相关蛋白（PTH-RP）可使部分患者出现高钙血症[6]。
影像学检查对儿童卵巢疾病的诊断有重要意义。对任何年龄的腹、盆腔肿瘤患者，超声检查是首选检查手段。CT或MRI对肿瘤的来源和病变范围的评估较超声检查更优越，可以发现肿瘤对附近盆腔结构或者肝、肺是否存在侵袭，因此对肿瘤的分期具有指导意义。
卵巢JGCT诊断主要依靠组织病理学检查。97%的JGCT发生在单侧卵巢，肿瘤呈圆形或椭圆形，有包膜，平均直径约12.4 cm[2]。据镜下所见Scully提出其诊断至少符合以下5项中的2项：①肿瘤细胞弥漫性或呈大小不等滤泡样增生，②罕见Call-Exner小体，③颗粒细胞及卵泡膜细胞明显黄素化，④颗粒细胞核深染，⑤核分裂指数高，常见核异型性。
本例患儿年龄6岁，处于卵巢JGCT好发年龄，但无性激素增高表现，未行E2检测，限于医院条件未进行抑制素及AMH检测，腹部超声及CT检查均提示肿瘤为恶性，病理检查符合Scully诊断条件。
治疗：卵巢JGCT的治疗以手术为主。初次治疗最大限度保留卵巢的生育和内分泌功能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Lee等[2]研究发现27.3％的JGCT患者存在腹水，因此有必要在初次手术时进行盆腔灌洗、术中冰冻切片和对侧卵巢的仔细检查。Ia-b期的患者，可行患侧卵巢+输卵管切除术[7]，如果对侧卵巢、输卵管外观正常，不建议进行楔形活检。IIa-b期患者可行患侧卵巢+输卵管+子宫切除术，Ic、IIc-IV期及复发患者，应进行肿瘤细胞减灭术，包括大网膜、子宫、双侧附件、阑尾以及盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术，肿瘤原发灶和转移病灶尽可能完全去除。
高核分裂象的Ia期及分期更晚的患者，术后以铂类为基础的多联用药，有助于长期控制患者症状，改善预后。常用方案有PVB（顺铂+长春新碱+博来霉素），PEB（顺铂+依托泊苷+博来霉素），PCA（顺铂+环磷酰胺+阿霉素），由于化疗药物有严重的毒副作用，且目前化疗效果报道不一，因此应慎重选择。
卵巢JGCT主要发生在儿童及青春期女孩，90%处于早期（FIGO I期）[8]，总体预后良好，但有早期复发倾向，多在1年内复发，然而Frausto等[9]曾报道1例初次手术治疗后48个月复发的患者，因此，有必要对患者进行长期的随访。
卵巢JGCT的发病以儿童及青春期患儿为主，临床表现及体征无特异性，诊断主要依靠组织病理学，早期治疗以切除患侧卵巢及输卵管为主，总体预后良好。由于此病罕见，缺乏临床资料，单纯切除患侧卵巢肿瘤的方法是否具有确切效果，仍需进一步研究。
参考文献：
[1]Haroon N N，Agarwal G，Pandey R，et al. Juvenile granulosa cell tumor presenting as isosexual precocious puberty：A case report and review of literature[J]. Indian journal of endocrinology and metabolism，2013，17（1）：157.
[2]Lee I H，Choi C H，Hong D G，et al. Clinicopathologic characteristics of granulosa cell tumors of the ovary：a multicenter retrospective study[J]. Journal of gynecologic oncology，2011，22（3）：188-195.
[3]Lapp?hn R E，Burger H G，Bouma J，et al. Inhibin as a marker for granulosa-cell tumors[J]. New England Journal of Medicine，1989，321（12）：790-793.
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[5]Zhang M，Cheung M K，Shin J Y，et al. Prognostic factors responsible for survival in sex cord stromal tumors of the ovary—an analysis of 376 women[J]. Gynecologic oncology，2007，104（2）：396-400.
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[7]Merras-Salmio L，Vettenranta K，M?tt?nen M，et al. Ovarian granulosa cell tumors in childhood[J]. Pediatric Hematology-Oncology，2002，19（3）：145-156.
[8]Powell J L，Kotwall C A，Shiro B C. Fertility-Sparing Surgery for Advanced Juvenile Granulosa Cell Tumor of the Ovary[J]. Journal of pediatric and adolescent gynecology，2014，27（4）：e89-e92.
[9]Frausto S D，Geisler J P，Fletcher M S，et al. Late recurrence of juvenile granulosa cell tumor of the ovary[J]. American journal of obstetrics and gynecology，2004，191（1）：366-367.
论文作者:张建磊,张青松,宋国鑫,孙治环
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：卵巢论文; 肿瘤论文; 患者论文; 细胞论文; 输卵管论文; 盆腔论文; 肿块论文; 《健康世界》2015年第14期供稿论文;