褚晓杰
大庆油田总医院 163000
【摘 要】目的 研究分析万古霉素血药浓度检测及临床观察。方法 此次研究的对象是选择2010年1 月～2011 年1 月应用万古霉素并监测血药浓度的123 例住院患者。将其临床资料（基础疾病、细菌学培养结果、万古霉素血药浓度值、疗效、肾功能情况等）进行统计、分析。结果 本院住院患者应用万古霉素的总有效率为69.11%；万古霉素血药浓度所测得峰值 < 30 μg/mL者占60.18%，< 10 μg/mL者占13.85%；治疗后肾功能异常发生率为12.20%。结论 本院住院患者万古霉素应用量和血药浓度均偏低，需重视其血药浓度监测并结合临床实际，实现个体化给药。
【关键词】万古霉素；血药浓度；临床用药；个体化
万古霉素主要应用于严重肺部感染和肾盂肾炎的治疗，是一种糖肽类抗生素[1]，属于东方链球菌和土壤丝菌属，其抗菌谱很广，主要包括革兰阳性（G+）菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、化脓性链球菌等。由于万古霉素的治疗浓度与毒性浓度比较接近[2]，所以其治疗指数窄，个体差异大，常常引起肾、耳及血液的毒副作用，因此在临床上检测万古霉素的血药浓度，用以指导临床用药具有重要的意义。本文通过对本院2010年1 月～2011 年1 月123例患者万古霉素血药浓度的监测结果进行分析，以便更好地为临床合理用药提供科学依据。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取对本院2010年1 月～2011 年1 月收住入院的123例使用万古霉素治疗并实行万古霉素血药浓度监测的患者。其中，男63例，女60例，年龄11～85岁，平均（46.2+21.5），共监测血药浓度356次。其中 < 60岁50例，> 80岁10例，60～80岁63例。基础疾病情况：（1）原发疾病：冠心病13例，高血压10例，重症肺炎10例，慢性支气管炎11例，支气管扩张5例，慢性阻塞性肺水肿15例，白血病3例，烧伤3例，恶性肿瘤20例，泌尿系统疾病24例，中枢神经系统疾病6例，外伤1例，其他2例。（2）感染部位：肺部感染20例，泌尿系统感染56例，皮肤软组织感染25例，败血症10例，腹腔感染12例。
1.3 疗效判定标准
所有患者的治疗情况根据2004年抗菌药物临床指导原则进行判定疗效[3]，主要分为以下情况：（1）痊愈：无感染症状，体征正常，实验室检查正常，病原分析为正常。（2）显效：病情明显好转，以上评断指标有一项没有恢复正常。（3）好转：病情有所好转，还没有达到显效的标准。（4）无效：病情无明显改善或者重者。有效=痊愈+显效+好转。
1.4 血药浓度测定
所有患者均经静脉按照说明书给予万古霉素（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20033365），至血药浓度达稳态后，在静脉滴注结束30～60 min留取峰浓度血标本3 mL，在下次给药前取谷浓度血标本3 mL。分离所有标本的血清，通过荧光偏振免疫法（FPIA）测定万古霉素血药浓度，其中荧光偏振免疫分析仪为（TDX）、万古霉素试剂盒及质控试剂均为美国Abbott 公司产品。
1.5 统计学方法
使用SPSS 15.0对数据进行处理，计量数据以均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 万古霉素的血药浓度检测结果
谷浓度监测130次，其中正常范围内（10～20 μg/mL）54例（41.54%），小于10 μg/mL 18例（13.85%），大于20 μg/mL 58例（44.62%），提示谷浓度偏高；峰浓度检测共226次，其中正常范围内（30～40 μg/mL）61例（26.99%），大于40 μg/mL 29例（12.83%），小于30 μg/mL 136例（60.18%），其中谷浓度偏高，可以通过调整给药剂量，或者延长给药间隔来调整。峰浓度监测偏低，可能与用药剂量低有关。
2.2 万古霉素的疗效
在本研究中治疗用药患者共123例，其中，痊愈15例（12.20%），显效40例（32.52%），好转30例（24.39%），无效38例（30.89%），总有效率为69.11%。
2.3 万古霉素引发的肾毒性与年龄的关系
在本研究中，肾毒性的发生率在不同年龄阶段不同，其中 < 60岁50例，其中3例发生肾损害，占6.00%，> 80岁10例，其中2例发生了肾损害，占20.00%，60～80岁63例，其中肾损害10例（15.87%）。肾毒性总发生率为12.20%。
3 讨论
万古霉素是一种临床上常用的抗生素，其主要的作用机理为：万古霉素可以与细菌细胞壁的D-丙酰胺-D丙酰胺酸结合，改变细胞壁的通透性，溶解细菌，或者抑制细菌RNA的合成[4]。万古霉素是三环糖肽类抗生素，其治疗浓度与毒性浓度比较接近，容易引发肾损害，这与其血清的半衰期密切相关。一般情况肾毒性易于发生在老年患者当中，由于老患者身体机能下降，肾血流量及肾小球率过滤明显下降，所以万古霉素在肾脏的代谢就受到影响[5]。有研究显示当血药浓度持续数天大于80 μg/mL时容易造成耳毒性，而血药谷浓度达到10 μg/mL时就容易发生肾毒性[6]。
临床对于药物进行血药浓度检测要符合一定的标准，《万古霉素临床应用中国专家共识（2011）版》提出了进行血药浓度检测的适应证[7]：第一，长期使用万古霉素，并且需要维持其血药浓度在15～20 μg/mL的患者；第二，身体机能较差的老年人，或者新生儿等特殊群体，及肾功能不全者；第三，联合其他具有耳毒性和肾毒性药物的患者。但是由于万古霉素的血药治疗浓度与毒性浓度很相近，因此如果条件允许可以对应用万古霉素的患者进行血药浓度的检测，尽量保持其安全用药。
在本研究的资料中提示，应用万古霉素治疗的患者，基础疾病种类分布比较广泛[8]，大多数病情严重，免疫力低下，因此万古霉素疗效不高，总有效率才69.11%，因此为了提高万古霉素的疗效，可以适当地增加用药剂量，减少用药间隔时间，或者增加抗感染治疗的时间。
由于身体机能退化，脉管系统硬化（主要是肾动脉），长期服用其他肾毒性药物，基础肾功能差，因此老年人对药物的清除能力减退，容易造成万古霉素在神内蓄积从而导致肾损伤。在本组数据中显示，123例患者中共有15例发生肾损伤，其中按年龄计算，在60～80岁的患者中，肾毒性发病率为15.87%，高于其他年龄组，差异有统计学意义（P < 0.05）。因此老年人的肾毒性比较显著，临床用药应该根据检测结果，视肾功能损害程度而使用减量法或延长给药间期法调整用药剂量。
总之，由于万古霉素的用药受患者个体差异等因素的影响，加上其治疗指数窄，很容易由不良反应导致临床疗效差，因此需要根据临床症状与血药的检测结果，不断地调整给药方案，争取给患者提供最好的服务。
参考文献：
[1] 石秀锦，蔡郁，魏国义，等. 64 例老年患者万古霉素血药浓度监测结果分析[J]. 中国药物应用与监测，2012，9（3）：129-135.
[2] 黄义泽，毛名扬，袁孔现. 万古霉素血药浓度监测的临床应用[J]. 中国感染与化疗杂志，2011，11（4）：295-297.
[3] 朱曼，郭代红，刘皈阳，等. 万古霉素血药浓度检测与临床用药行为分析[J]. 中国药房，2010，14：1282-1285.
[4] 任婷麟，于春令. 万古霉素血药浓度监测的临床应用[J]. 解放军药学学报，2012，28（2）：182-183.
[5] 姜顺军. 541例次万古霉素血药浓度监测与分析[J]. 今日药学，2010，20（9）：45-47.
[6] 张宏文，王蔚青，刘云，等. 万古霉素血药浓度监测回顾性分析[J]. 药学与临床研究，2009，17（3）：257-259.
[7] 辛华雯，童汉云，董芊汝，等. 207例次万古霉素与去甲万古霉素血药浓度检测及个体化给药[J]. 药物流行病学杂志，2012，21（4）：166-169.
[8] 陆华，何成章，杨莹. 我院41例万古霉素血药浓度监测与临床用药分析[J]. 中国药房，2010，21（26）：2430-2431.
论文作者:褚晓杰
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/22
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