（南京医科大学第一附属医院泌尿外科 江苏 南京 210000）
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）34-0252-02
肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，约占原发性肾恶性肿瘤的85%左右[1]，高发年龄50～70岁，男女比例为2:1，约30%～50%的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检时发现，随着疾病的进展，据美国癌症联合会最新报道，新诊断的肾癌病例中约3%～5%的患者伴有静脉癌栓。尽管传统腹腔镜手术已经成为肾癌根治术的标准术式[2]，但是对于伴有静脉癌栓尤其是下腔静脉癌栓的肾癌病例，开放手术依然是首选术式。随着腔镜技术的不断发展，达芬奇机器人辅助腹腔镜技术以其高清的视野，灵活的腕式运动等优点大大提高腔镜手术的安全性和临床疗效，在泌尿外科手术中得到广泛应用。一方面，由于手术难度大，查询相关文献，机器人辅助全腔镜下肾部分切除术+下腔静脉癌栓取出术共报道十几例，另一方面，这类肾肿瘤患者均属于临床Ⅲ期、IV期晚期肿瘤，一般情况较差，耐受差，导致这类患者病人围手术死亡率和并发症发生率均高[3]。现报道我院收治5例肾癌伴下腔静脉Ⅱ级癌栓患者，并给予精心护理，效果满意，现将围手术护理体会报告如下。
1.资料和方法
1.1 临床资料
选择2015年12月—2017年8月收治肾癌合并下腔静脉癌栓病人，并对病人进行围手术期护理评估。男性3例，女性5例，年龄28～75岁，平均年龄58岁，临床表现为腰痛和/或肉眼血尿，病程2周到2年不等，均行CT、腹部MRI检查提示右肾癌伴下腔静脉癌栓，1例诊断为左肾癌伴下腔静脉癌栓，下腔静脉癌栓分型均为Ⅱ型（肝下型）。
1.2 手术方法
本组均行机器人辅助下肾癌根治术+下腔静脉癌栓取出术。术中输血分别为2000ml、2200ml、1600ml、2400ml、2800ml。术后2例患者转入ICU过渡治疗，术后5～7天拔除导尿管，术后平均住院天数为9天，术后病理示：肾透明细胞癌，送检（下腔静脉）为癌栓。
1.3 结果
本组中患者均痊愈出院，密切观察术前及术后护理观察是成功的关键。机器人辅助下肾癌根治术伴下腔静脉Ⅱ级癌栓的患者术中出血，术后并发症发生率及术后住院天数均低于腹腔或者开放性手术病人，对肾癌伴下腔静脉癌栓患者进行完善的围手术期护理，可以提高患者的治愈率，减低并发症和病死率。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 病人得知患肾癌后，思想负担重，情绪低落，并且该患者长期口服分子靶向治疗1年半，治疗信心减弱，担心术后影响生活质量，缩短寿命，并且因达芬奇机器人手术费用高，经济承受等诸多因素，产生恐惧，忧郁甚至绝望等不良情绪。护士主动与病人及家属沟通，耐心进行心理疏导，减轻其心理压力，使病人增强战胜疾病的信心，积极配合手术治疗。
2.1.2术前准备 全面了解患者各系统的情况，根据患者的病史及现有的健康情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆做详细记录，了解患者肾的病理变化及对侧肾功能情况，说明手术后置入各种管道的作用及需配合的事项，综合评估制定个体化护理方案。术前备血8.0 U及血浆 800ml。根据术中出血情况应增加备血量、新鲜血浆及血小板。术前ld晚行肥皂水灌肠2次，术前禁食12h，禁饮6h。术前肌肉注射苯巴比妥 0.1g和阿托品0.5mg。
2.2 术后护理
2.2.1严密观察生命体征 术后专人护理，协助患者去枕平卧，头部偏向一侧，每15～30min测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、意识1次，并记录。直至患者完全清醒病情平稳，改为1～2h测量1次，并记录。
2.2.2出入量管理 所有病人均应正确补液，既要防止液体不足也要预防液体超负荷发生，对肾癌合并静脉癌栓的病人更应如此。术前有肾脏疾病是常见的导致急性肾功能衰竭的诱因。术后要注意观察尿液颜色和量的变化，保持导尿管引流通畅，24h内测每小时尿量，当尿量＜30ml／h，化验值异常时及时通知医生。
2.2.3引流液情况 该病人达芬奇机器人手术切口6个，大小为12cm切口，其中因取标本手术切口大小为10cm。手术创面大，腹膜后组织疏松，静脉壁薄易渗血，术中止血不易彻底，故术后可能会发生严重的渗血。术后24h要注意创口引流管中引流物的性质与量的变化，引流管应妥善固定，防止引流管受压、扭曲、脱落，保持通畅。
2.2.5疼痛管理 临床护理中应及时实施疼痛管理，评估病人疼痛程度、疼痛部位及间隔时间等，及时按阶梯止疼法给药处理。由于左肾癌伴下腔静脉Ⅱ级癌栓手术创伤大加上来回体位影响，疼痛较明显，术后由于患者术后体力虚弱原因不愿交流，此时应从病人的面部表情和生命体征变化来判断疼痛程度。
2.2.6呼吸道护理 由于手术创口大，切口疼痛剧烈，患者翻身困难、惧怕咳嗽，易并发肺不张、肺部感染。因此，鼓励患者做深呼吸，进行有效咳嗽，可用腹带包扎创口减轻咳嗽时的疼痛。必要时雾化吸入，以利排痰，防止感染。
2.2.7深静脉血栓形成预防与护理 因患者下腔静脉内已形成癌栓，肿瘤可破坏静脉内膜，取栓时亦可造成静脉内膜损伤，故术后极可能发生深静脉血栓，进而引起肺栓塞。术后出现急性呼吸困难、焦虑、低热、出汗等症状，和皮肤的色泽、温度、浅静脉充盈度及张力、下肢水肿情况。术后循序渐进原则，协助患者缓慢交替活动四肢，患者主动行踝关节伸屈活动，酌情抬高患肢。如发生肺栓塞[4]，及时汇报医生。
3.讨论
机器人辅助全腹腔镜下肾癌根治术+下腔静脉II级癌栓取出术具有安全可靠，创伤小，判断准确的特点，将尖端的科学技术转化为患者的最终受益[5]。目前，机器人辅助全腹腔镜下肾癌根治术+下腔静脉II级癌栓取出术手术难度极大，需要多学科协调合作，术前术后并发症较多，护理任务非常重要也很繁重，该类患者围手术期的护理主要包括：做好术前护理常规宣教，全面了解病人基本情况，制定个体化护理计划，以病人为中心做好心理疏导。术后密切评估机体各项系统功能，尤其强调引流液情况，肾功能情况，深静脉血栓和肺栓塞进行预见性护理[6]，即早发现，早诊断，早处理，提供护理效果及病人家属满意度，加快病人康复。
【参考文献】
[1] Lopez-Beltran A,Scarpelli M,Montironi R, Kirkali Z.2004 WHO classification of the renal tumors of the adults.EUR UROL 2006; 49: 798-805.
[2] Ljungberg B,Cowan NC,Hanbury DC,Hora M,Kuczyk MA,Merseburger AS,et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update.EUR UROL 2010;58:398-406.
[3] Sidana A,Goyal J,Aggarwal P,Verma P,Rodriguez R. Determinants of outcomes after resection of renal cell carcinoma with venous involvement.INT UROL NEPHROL 2012; 44: 1671-9.
[4]万蓬，王海茜，朱建英.腔静脉滤器应用于14例肾癌伴腔静脉癌栓的围手术期护理[J].中华护理杂志，2009:519-20.
[5]袁建林，孟平.机器人辅助腹腔镜手术在泌尿外科的应用[J].临床泌尿外科杂志2015:95-8.
[6]何笑凯，魏金星，张雪培，王智勇，冯战启，张一帆.体外循环下肾癌伴下腔静脉癌栓的处理(附3例报告)[J].肿瘤基础与临床，2009:223-4.
论文作者:胡娟娟,陈庆丽（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第34期
论文发表时间:2018/1/8
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