1.威海市立医院 病理科 264200；2.威海市立医院 肾病透析科 264200
【摘 要】目的 观察罕见的IgG4相关硬化性疾病(IgG4-relatedsclerosing disease,IgG4-SD)的病理学特征、诊断及鉴别诊断。 方法 对1例IgG4-SD进行病理学和免疫组化染色观察,并复习相关文献。 结果 患者男性，59岁,2014年发现颌下腺肿物；2015年发现胰腺肿物。 镜检：胰腺及颌下腺均显示纤维组织、淋巴组织增生并伴大量成熟浆细胞浸润。免疫组化：浆细胞呈IgG、IgG4阳性，IgG4阳性细胞的绝对值>50个/HPF，IgG4阳性/IgG阳性细胞的比值>40％。 结论 IgG4-SD可累及多个器官。病理诊断需与一般慢性炎症、炎性假瘤、干燥综合征等相鉴别。
【中图分类号】R593.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）16-113-01
IgG4相关硬化性疾病(IgG4-related sclerosing disease,IgG4-SD)是近年来逐渐被认识的一组系统性疾病，,曾称为IgG4相关自身免疫性疾病(IgG4-related autoimmune disease)、高IgG4疾病(hyper-IgG4disease)、IgG4阳性的多器官淋巴增殖综合征[1]。是以累及胰腺以及肺间质，腮腺、泪腺、颌下腺等外分泌腺，肾脏、胃肠道、肝脏、乳腺、胆道、后腹膜等器官的慢性炎症性疾病。现报道1例同时发生于胰腺、颌下腺的IgG4-SD， 并复习相关文献。探讨其病理诊断、鉴别诊断、免疫组化特点，以期为临床诊断和治疗提供帮助。
1材料和方法
1.1临床资料 男性患者，59岁，2014年11月发现右侧颌下腺肿大，CT示右侧颌下腺区见大小3×2.5×2cm软组织密度影，与周围组织界限不清，术后病理示：慢性颌下腺炎。2015年3月查体发现胰腺占位，增强CT示：胰腺饱满，胰腺组织弥漫肿大，具有低密度边缘。实验室检查：血细胞分析中性粒细胞减少，淋巴细胞增多，血清IgG滴度13-20.5g/L(正常范围7-16g/L)，IgG4滴度明显增高1.62-1.73 g/L (正常范围0.07-0.64g/L)；免疫功能检测提示细胞免疫功能低下，肿瘤免疫相关因子正常。
1.2方法 因胰腺癌不能排除进行手术探查，切除部分胰腺做为标本送检。标本经4％中性甲醛溶液固定、取材，常规脱水，石蜡包埋，4μm连续切片，HE染色，光镜观察。免疫组化一抗选用：CDl38、CD38、IgG4、IgG、CK、CD3、CD79a、CD20和Ki-67。采用EnVision染色，所有试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司。DAB显色,染色步骤按试剂盒说明书进行。
2结果
2.1巨检：①颌下腺：灰白色软组织一块，大小：3×2.5×2cm，切面灰白色，质硬，分叶状。②胰腺：部分胰腺组织，大小：10×6.5×4cm，切面灰白色，质地硬韧，界限不清。
2.2镜检：①颌下腺：小叶结构破坏、腺体萎缩，小叶间纤维组织增生，小叶间及小叶内见大量淋巴细胞、浆细胞增生，淋巴滤泡形成，散在少量嗜酸性粒细胞，可见浆细胞围绕、浸润神经,并可见闭塞性静脉炎。②胰腺：病变胰腺组织显示胰腺腺泡萎缩和破坏，纤维组织增生，小叶间质表现为席纹状硬化，并伴有淋巴组织增生、大量成熟的浆细胞浸润，可见闭塞性静脉炎。
2.3免疫组化结果：胰腺、颌下腺免疫组化染色显示浆细胞呈CD38、CD138、IgG、IgG4、CD3、CD79a、CD20均阳性，CK阴性。 选择IgG4阳性细胞密集区,计数3个高倍视野，计算出每高倍视野IgG4阳性细胞的平均值约112个/ HPF(胰腺)、82个/ HPF(颌下腺)，IgG4阳性/IgG阳性细胞比值约60%（胰腺）及50%（颌下腺），阳性细胞最密集处ki67增殖指数约15%。
2.4实验室检测 患者血清学检测:IgG 15.00 g/ L(7.00 -17.00)、IgG1 6450 mg/ dl(4900 -11400)、IgG2 6540 mg/ dl(1500 -6 400)、IgG3 896 mg/ dl(200 - 1100)、IgG4 15300mg/ dl(80 -1400)。
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2.5 病理诊断 根据组织学形态、实验室检测及免疫组化结果，此例诊断为IgG4相关硬化性疾病累及胰腺、颌下腺。
3讨论
免疫球蛋白有四个亚型：IgGl、IgG2、IgG3和IgG4，IgG4是最少的一个亚型，仅占血清全部IgG的3％～6％，它在变态反应疾病及寄生虫感染中具有重要作用。近年来，IgG4相关硬化性疾病作为一种新的病理学名称已经越来越引起关注。IgG4相关硬化性疾病的提出首先来自于自身免疫性胰腺炎(AIP)的概念[2]，2003年Kamisawa等[3]证明，部分AIP患者除胰腺病变外，涎腺、胆道、淋巴结等组织器官也有相似的病变，指出AIP是系统性自身免疫性疾病的一个表现，因患者IgG4水平升高，故称为IgG4相关硬化性疾病。涎腺、胰腺是IgG4相关硬化性疾病的好发部位，有研究认为，在所有非特异性慢性涎腺炎中有33％的病变是IgG4相关性的[4]。
IgG4相关硬化性疾病正确的诊断非常重要，因其对类固醇药物疗效确切，术前正确的诊断可以使病人免予创伤较大的手术。IgG4相关硬化性疾病的诊断需要结合临床、实验室检查、影像学和组织学特征进行综合诊断。①该病好发于老年男性，可累及胰腺、肺间质、颌下腺、腮腺、泪腺、胆管系统、淋巴结等，并出现相应部位的功能障碍，可有发热、乏力、体重下降等。②血清学：血清IgG4(≥1.35g/L)或IgG滴度升高是最重要的血清学特征，可以检测出自身抗体。③影像学：胰腺、颌下腺弥漫性/局灶性腺体增大，具有低密度边缘。④组织学：病理改变表现为腺泡的萎缩和消失，小叶间纤维组织增生，间质淋巴细胞和浆细胞浸润，反应性淋巴滤泡形成，小导管周围胶原鞘，并见席纹状纤维化及阻塞性静脉炎；部分病例淋巴细胞及浆细胞浸润和纤维组织增生的比例因病程长短常有所不同。IgG4阳性细胞的绝对值>50个／HPF，IgG4阳性／IgG阳性细胞的比值>40％[5]。在浆细胞很少的病变中，IgG4阳性／IgG阳性细胞的比值没有实际意义。
4鉴别诊断
IgG4相关硬化性胰腺炎需与以下疾病相鉴别。①非特异性慢性炎：血清IgG4水平无增高，病理表现为小叶间的淋巴细胞和浆细胞浸润，但小叶间纤维组织增生不显著，无席纹状改变及小导管周围胶原鞘。免疫组化显示浸润的IgG4阳性浆细胞数目少，呈散在分布，且IgG4阳性/IgG阳性细胞比值达不到诊断标准，可以与IgG4相关硬化性疾病鉴别。②Rosai-Dorfman病：该病中有大量IgG4阳性的浆细胞，并且有特征性的S-100蛋白阳性的组织细胞，该病主要发生在年轻人而不是中老年人，可与lgG4相关硬化性疾病相鉴别。③炎性假瘤：中等量淋巴细胞及浆细胞平均分散在病变组织中,伴明显的梭形细胞(肌纤维母细胞及梭形组织细胞),通常无静脉炎，免疫组化染色梭形细胞呈actin 阳性或CD68 阳性，IgG4 阳性细胞不增多 。④干燥综合征：属于自身免疫性疾病，以干燥性角结膜炎、口干症、涎腺或泪腺的间歇性肿胀为特征，中老年女性多见，涎腺反复增大或缩小，组织学表现为淋巴上皮性涎腺炎，类固醇治疗效果不佳，出现抗SS-A 和抗SS-B 自身抗体，血清IgG4 不升高[6]。
参考文献：
[1]黄晓燕,侯摇勇,曾小峰. IgG4 相关硬化性疾病[J]. 中华内科杂志, 2010,49(10):891 -3.
[2]Yoshida K，Toki F．Takeu chi T， el al．Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J]Dig Dis Sci．1995，40(7)：1561—1568
[3]Kamisawa T，Funata N，Hayashi Y，et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease[J].J Gas—troenterol．2003．38(10)：982—984
[4]Geyer J T， Ferry J A， Harris N L，et al．Chronic sclerosing sialadenitis(kuttner tumor)is an IgG4-associaled disease[J].Am J Surg Path01．2010，34(2)：202—210．
[5]吕 晶,刘红刚. IgG4 相关硬化性疾病头颈部病变的研究进展[J]. 临床与实验病理学杂志, 2012,28(4):432 -5.
[6]郭雪西,李彦敏.累及多部位的 IgG4 相关硬化性疾病1例并文献复习[J]. 临床与实验病理学杂志, 2014,30(1):64 -67.
论文作者:邹刚永,来敬竹
论文发表刊物:《系统医学》2016年16期
论文发表时间:2017/1/17
标签：颌下腺论文; 阳性论文; 胰腺论文; 细胞论文; 性疾病论文; 免疫论文; 组织论文; 《系统医学》2016年16期论文;