孟飞燕
（河南省商丘市睢阳区中心医院 河南商丘 476100）
【摘要】目的：观察人血白蛋白辅助治疗大面积脑梗死的疗效。方法：将80 例急性大面积脑梗死患者随机分为联合治疗组和甘露醇组， 两组均给予甘露醇降颅压及基础治疗，联合治疗组加用白蛋白20g 静脉滴注，1 次/d，共7d。于治疗前、治疗第14 天分别进行神经功能缺损评分、颅脑CT 或MRI 测量脑中线移位数据，计算出每日脑中线移位产生率。结果：治疗后两组神经功能缺损程度评分均较治疗前减少， 而联合治疗组较甘露醇组减少的更为明显（P ＜ 0.05）；联合治疗组的显效率明显高于甘露醇组 (P ＜ 0.05)；联合治疗组每日脑中线移位产生率明显低于甘露醇组 (P ＜ 0.01)。结论：白蛋白辅助治疗急性大面积脑梗死，不仅可有效减少脑水肿发生，并且可减轻神经功能缺损程度， 明显改善预后。
【关键词】白蛋白；大面积脑梗死；脑水肿；治疗
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0041-02
急性大面积脑梗死占脑梗死的10% ～ 15%，由于急性大面积脑梗死常常伴发严重脑水肿，导致颅内压急剧增高，中线移位， 最终脑疝形成，病死率可高达80%［1］，显著高于非大面积脑梗死［2］。所以，急性大面积脑梗死的最重要的治疗措施是脱水降颅压、减轻脑水肿。甘露醇是降颅压的最常用药物，效果肯定但容易反弹，大剂量长期使用，导致肾功能损害发生率较高。近年来用白蛋白脱水治疗脑水肿已被广泛采用，但临床用于大面积脑梗死的用法、用量、用药时机仍不规范。本观察从临床疗效及影像学两方面进行观察，评估白蛋白辅助治疗脑梗死、脑水肿的临床效果。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2011 年6 月至2014 年6 月商丘市睢阳区中心医院住院的急性大面积脑梗死的患者，均经颅脑CT 或MRI 证实。入选标准：⑴符合大面积脑梗死的诊断标准；⑵ 首次发病；⑶发病时间在24 ｈ以内的颈内动脉系统脑梗死； ⑷患者年龄35 ～ 75 岁；⑸不同程度出现意识障碍和头痛呕吐等颅内高压表现。排除标准：⑴急慢性心肺功能衰竭；⑵肝细胞损害性疾病；⑶营养不良；⑷肾病综合征、严重烧伤、急性大失血等造成的蛋白丢失过多；⑸重症结核、恶性肿瘤、甲亢等所致的消耗增加。共入选80 例，男49 例，女31 例，年龄41 ～ 83 岁，平均（61±5.6）岁；随机分为2 组：联合治疗组40 例，男26 例，女14 例；年龄35 ～ 74 岁，平均 53.6 岁； 病程6 ～ 23h，平均8.9h。伴有高血压32 例，糖尿病14 例， 冠心病13 例， 高脂血症21 例。NIHSS 在16 ～ 28 分； 平均（20.13±4.17）分。甘露醇组40 例，男25 例，女15 例；年龄37 ～ 74 岁，平均 55.2 岁；病程5 ～ 23h，平均9.1h。伴有高血压29 例，糖尿病15 例，冠心病12 例，高脂血症22 例。NIHSS 在15 ～ 27 分；平均（20.23±4.14）分。2 组患者年龄、性别、病程及病情轻重等差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 大面积脑梗死诊断标准 脑梗死面积≥ 20cm2，或者梗死灶直径＞ 5cm 并累及2 个或2 个以上脑叶；出现不同程度的恶心呕吐、头晕头痛和意识障碍等颅内压升高症状［3，4］。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 自入院第1 天起对患者进行系统脱水治疗：甘露醇组只应用20% 甘露醇150 ml 静脉滴注，1 次/6h，连用14d；联合治疗组在使用等量、等疗程甘露醇治疗的基础上加用10% 人血白蛋白20g 静脉滴注，1 次/d，连用7d，两组均不使用其他脱水药物，其余基础治疗相同。
1.3.2 观察指标 ①入院第1 天及治疗第14 天分别进行NIHSS 评分。②影像学指标：由于脑梗死病人的脑水肿不像脑出血容易在影像上区分开来，脑梗死水肿程度主要从脑室受压、脑中线移位的程度来判定，而脑室受压程度也不易判定，所以分别于入院第1 天、治疗后第14 天行颅脑CT 或MRI 扫描， 测量出入院第1 天、治疗后第14 天脑中线移位数据，计算出每日脑中线移位产生率（脑中线移位产生率＝脑中线移位增加值/ 天数）。
1.3.3 统计学分析 两组患者治疗前后所有数据采用统计学软件SPSS13.0 进行统计处理，计量资料以表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2 检验。P ≤ 0.05 差异有统计学意义。
1.3.4 疗效评定 基本痊愈：NIHSS 评分呈91% ～ 100% 减少；显著进步：NIHSS 评分呈46% ～ 90% 减少；进步：NIHSS 评分呈18% ～ 45% 减少；无变化：NIHSS 评分减少＜ 18%；恶化： NIHSS 评分增加＞ 18% 或死亡。基本治愈+ 显著进步= 显效。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后NIHSS 评分比较（见表1）。两组患者治疗前NIHSS 评分无明显差异（P ＞ 0.05）；两组患者治疗后NIHSS 评分均有减少，而联合治疗组较甘露醇组减少的更为明显，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。
表1 两组治疗前、治疗第15 天NIHSS 评分比较（ ）
注：治疗后2 组比较*P ＜ 0.05
2.2 两组患者的临床疗效比较（见表2）。 死亡率比较，联合治疗组明显低于甘露醇组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。显效率比较，联合治疗组明显高于甘露醇组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。
表2 两组患者治疗前后疗效比较（例，%）
2.3 影像学指标 两组患者治疗后每日脑中线移位产生率（见表3）。 联合治疗组的每日脑中线移位产生率明显低于甘露醇组（P ＜ 0.01）。
表3 两组患者治疗后每日脑中线移位产生率（mm/d）
注：与对照组比较 *P ＜ 0.01
3 讨论
急性大面积脑梗死是临床急危重症。由于大面积脑梗死发生严重脑水肿而出现明显占位效应，大多数患者脑水肿于发病后3 ～ 5d 达到高峰。大面积脑梗死患者近期死亡率高，脑水肿至脑疝形成是主要死因。本观察中甘露醇组5 例、联合治疗组1 例均为发病5d 内因脑疝死亡，符合本病的特点，与Qureshi 等的研究结果一致［5］。所以，脱水降颅压、减轻脑水肿、维持足够的脑灌注和预防脑疝发生是急性大面积脑梗死首要治疗目标。
本观察中联合治疗组的每日脑中线移位产生率明显低于甘露醇组（P ＜ 0.01），说明白蛋白联合甘露醇对抑制急性大面积脑梗死病人脑水肿的产生明显优于单用甘露醇。其机理是甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性和足够血液循环，通过渗透压梯度使脑脊液从脑组织向血液中转移［6］，主要对细胞毒性脑水肿有效。已经证实甘露醇降颅压是非常可靠的。但急性大面积脑梗死，由于梗死部位血液循环障碍、血脑屏障的破坏，流经脑水肿区的甘露醇量有限，且可以透过血脑屏障进入脑组织细胞间隙或脑脊液。仝小玲等［7］采用20% 甘露醇250ml，1 次/8h，治疗大面积脑梗死维持7d。治疗第7 天时， 积累在脑脊液中甘露醇含量平均达1387μg/ml，证实了甘露醇可以透过血脑屏障进入脑组织细胞间隙或脑脊液。所以甘露醇对脑梗死病灶脱水效果不明显，而对有正常血流的健康脑组织脱水效果很明显。本观察中单用甘露醇的大面积脑梗死患者每日脑中线移位产生率明显高于联合治疗组也证实了这个理论。并且当甘露醇停用或减量后，甘露醇从脑组织、脑脊液中消除的速率低于从血液中消除的速率，造成二者之间渗透压梯度的逆转，形成所谓“反跳现象”，反而可能加重局部脑水肿和增加脑脊液的量，进而颅内压增高。白蛋白分子量较甘露醇大， 不易通过血脑屏障，是维持血管内外水平衡的主要因素，应用大剂量白蛋白能及时有效地将组织间隙中的水分转移到血管中， 清除急性大面积脑梗死的脑水肿。由于白蛋白代谢缓慢，能维持较长时间的脱水作用，避免了“反跳现象”。
另外，白蛋白除了脱水作用外还有改善神经功能的作用， 其机理包括增加血浆胶体渗透压，减轻梗死区水肿；增加有效循环血量，防止微小血栓形成，改善脑损伤区局部微循环；抗氧化，清除自由基；保护神经细胞；修复血脑屏障等［8,9］。本观察结果，联合治疗组神经功能缺损评分改善及显效率均明显高于甘露醇组，差异有显著性( 均P ＜ 0.05)，证实了静脉滴注白蛋白能减少脑损伤，起到脑保护作用，对急性大面积脑梗死患者的神经功能恢复有一定的积极作用。
白蛋白最好尽早应用，因为白蛋白作用缓慢持久，早期应用增高血浆胶体渗透压，能增加有效循环血量，降低血液粘度， 提高缺血局部的脑血流，使微循环改善，防治脑水肿，激活SOD 活性，清除体内自由基，从而减少脑损伤，且降低颅内压平稳持久。但有心功能不全者要慎用，或者配合呋塞米应用， 以减少心衰的发生。
综上所述，白蛋白联合甘露醇治疗急性大面积脑梗死能较好的抑制脑水肿的发生，显著改善神经功能，降低致残率，改善预后，提高患者的生活质量，同时减少甘露醇用量，降低了甘露醇的毒副作用。因此白蛋白是治疗急性大面积脑梗死的有效药物。
参考文献：
［ 1 ］ K i l i n e e r C ， A s i l T ， U t k u U，et a 1 ． F a c t o r s affecting the outcome of decompressive craniectomy for large hemispheric infarctions：a prospective cohort study［J］．Aeta Neurochir(Wien)，2005，147(6)：587-594．
［2］Cockroft KM．Hemicraniectomy after massive hemispheric cerebral infarction：are we ready for a prospective randomized controlled tria1［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2004，75(2)：179-180．
［3］Borenstein AR，Wu Y，Mortimer JA，et a1． Developmental and vascular risk factors for Alzheimer’s disease［J］ ．Neurobiol Aging，2005，26(3)：325-334．
［4］邓飞. 人血白蛋白治疗老年急性大面积脑梗死临床观察［J］. 求医问药，2013，11(2):458-459.
［5］Qureshi AI，Suarez JI，Yahia AM，et a1．Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infacrction：a multicenter review［J］．Crit Care Med，2003， 3l(1)：272-277．
［6］孙顺杰. 甘露醇对脑出血后脑水肿的影响［J］. 疑难病杂志，2005，4(4)：208.
［7］仝小玲，彭静，张连文. 甘露醇治疗大面积脑梗死临床分析［J］. 中国实用神经疾病杂志，2012，15（4）：85-86.
［8］Belayer L，Marcheselli VL，Khoutorova L，et a1． Docosahexaenoic acid complexed to albumin elicits highgrade ischemic neuroprotection［J］．Stroke，2005，36(1)：118-123．
［9］Ginsberg MD，Hill MD，Palesch YY，et a1．The ALLAS Pilot Trial：a doseescalation and safety study of albumin therapy for acute ischemice stroke-I：Physiological responses and safety results［J］．Stroke，2006，37(8)：2100-2106．
论文作者:孟飞燕
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：甘露醇论文; 白蛋白论文; 大面积论文; 脑梗死论文; 患者论文; 脑中论文; 脑水肿论文; 《中国医学人文》2015年第6期供稿论文;