应本娟1，2，3，4 陈希容1，2，3，4（通讯作者） 胡丽君1，2，3，4 朱文婷1，2，3，4 刘丽1，2，3，4
（1重庆医科大学附属儿童医院胃肠新生儿外科 重庆 400014）
（2儿童发育疾病研究教育部重点实验室 重庆 400010）
（3儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 重庆 400010）
（4儿科学重庆市重点实验室 重庆 400014）
【摘要】目的：探讨个体化居家保留灌肠疗法对先天性肛门闭锁术后难治性便失禁患儿的肛门功能及生活质量的影响；方法：采用自身对照试验，对我院门诊随访的9例先天性肛门闭锁术后难治性便失禁患儿实施个体化居家保留灌肠治疗，比较治疗前后患儿在临床症状上的差异；结果：治疗后患儿肛门功能等级评分较治疗前提高(P＜0.05)；排便次数、污粪程度、是否需要治疗三方面评分较治疗前提高(P＜0.05)；大便性状、直肠感觉、控制排便能力、辨别大便形态能力四方面评分较治疗前无明显差异 (P＞0.05)；结论：个体化居家保留灌肠疗法可有效改善先天性肛门闭锁术后便失禁患儿的临床症状，提高其远期生活质量，值得临床推广应用。
【关键词】先天性肛门闭锁；便失禁；保留灌肠；居家护理
【中图分类号】R726.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0012-02
Efficacy of individual home retention enema in the treatment Postoperative Fecal Incontinence in Children with Imperforate Anus
Ying Benjuan,Chen Xirong*,Hu Lijun,Zhu Wenting,Liu Li.
Department of Gastrointestinal and Neonatal Surgery,Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders,China International Science and Technology Cooperation base of Child development and Critical Disorders,Chongqing Key Laboratory of Pediatrics,Chongqing,400014,China
【Abstract】Objective To investigate influence of individual home retention enema in the treatment postoperative fecal incontinence in children with imperforate anus. Methods Defecation situation of 9 children with Postoperative fecal incontinence was analyzed retrospectively by self-control trial , and the severity of disordered defecation was assessed by “Rintala/Heikkinen standard qualitative clinical scoring systems”. Air chamber silicone tube was applied retention enema treatment for 10 days and the symptoms after treatment were compared with that before treatment. Results Anus function level, defecation frequency, fecal pollution and necessary of treatment were compared and the difference was statistically significant (P＜0.05). defecate character, rectal sensation, ability of defecation control and ability of identify fecal morphological were compared, and the difference was not statistically significant (P＞0.05). Conclusion Individual home retention enema can effectively improve the clinical symptoms of children with postoperative fecal incontinence, which is worth popularizing application in clinic.
【Key words】Congenital anal atresia;Fetal incontinence;Retention enema;Home care
先天性肛门闭锁是小儿外科中常见的先天性消化道畸形之一，其发病率约1/1500～5000，目前手术是最有效的治疗方式，术后易出现便失禁等并发症[1]，由于本身肌肉发育不良及手术等影响，部分患儿术后经饮食、肛门功能训练、排便习惯训练、药物等治疗后失禁症状仍无明显改善或效果不理想。美国辛辛那提儿童医院肛直肠中心Crawshaw AP等[2-4]研究结果表明灌肠治疗大便失禁的疗效可以达到38%～93%，囊硅胶管保留灌肠疗法95%的大便失禁病人可以完全保持内裤干净，效果令人满意；但严重便失禁的患儿需要持续数周至数月的灌肠治疗，治疗时间长，医疗费用高，长期住院严重影响患儿的正常生活，而实施居家照护具有良好的成本效益，已成为许多发达国家的基本卫生政策。因此，我科于2016年7月将居家照护模式与保留灌肠相结合，应用于先天性肛门闭锁术后便失禁患儿，并持续跟踪随访其治疗效果，旨在为该类患儿提供一种疗效好，费用低，对生活质量影响小的居家治疗方法，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年6月—2010年6月行先天性肛门闭锁手术治疗的112例患儿中，随访到的符合以下纳入标准的9例作为研究对象，其中男性患儿7例，女性患儿2例，年龄在6～13周岁（平均年龄9.2岁）。纳入标准：（1）确诊为中、高位先天性肛门闭锁，均行造瘘术、肛门成形术、造瘘口关闭术三期手术治疗；（2）术后均在我院接受大于2年的门诊规范化康复治疗及随访；（3）“Rintala/Heikkinen肛门功能临床评分标准”量表评分≤9分（有明显排便异常）；（4）年龄大于6岁；（5）家属及患儿均无沟通交流障碍；（6）自愿接受保留灌肠疗法，并签署灌肠同意书。排除标准：（1）合并有其它可能导致大便失禁疾病的患儿，如神经源性便失禁、盆底肿瘤、肛门直肠外伤等。
1.2 方法
1.2.1试验设计 采用类实验研究，自身前后对照设计，由一名固定的具有15年小儿外科工作经验的肛直肠专科护士为患儿实施气囊硅胶管保留灌肠试验，制定出适合患儿的个体化居家保留灌肠治疗方案，并教会家长回家规范化实施该操作及进行疗效观察，干预护士每月定期进行随访及个体化指导。治疗前后均采用中文版“Rintala/Heikkinen肛门功能临床评分标准”进行肛门功能临床症状评价。共9人参加试验，研究时间1年，研究过程中无失访者。
1.2.1.1气囊硅胶管保留灌肠治疗操作方法如下：
（1）用50ml注射器向气囊腔内充气检查气囊是否完好。
（2）将配好的灌肠液加热至39～41℃。
（3）协患者采取截石位或左侧卧位，年长儿可采用膝胸卧位，抬高臀部，润滑硅胶管，将导管插入直肠约10～15cm，根据患儿年龄向球囊注气10～30ml，将硅胶管往外拖直至感觉阻力。
（4）抽吸灌肠液缓慢注入肠腔，操作完毕夹闭硅胶管注水端，妥善固定硅胶管。
（5）待灌肠液保留10～15分钟后用注射器抽出气囊内气体拔出硅胶管，让患儿入厕排便，并清洗灌肠器具。
（6）通过腹部摄片及患儿排便情况来判断灌肠效果。
1.2.1.2实施气囊硅胶管保留灌肠疗法的注意事项：
（1）灌肠试验期间，应根据患儿的个体情况调整灌肠方案，包括灌肠液种类、浓度、剂量、保留时间等。灌肠液种类主要包括生理盐水、甘油，如单纯使用生理盐水后2～3小时都没有排便，则可在接下来的试验中逐渐加入甘油。灌肠液浓度根据患儿大便排空情况进行调整，每次增加5～10ml，选择患儿能排空大便的最低浓度。灌肠液的量取决于通过对比造影的结果估计出来的结肠大小，通常为250ml～1000ml。最后，通过腹部摄片的方法来监控结肠内粪便残存和排空的量来反应灌肠的效果，当灌肠后的24小时里患儿都没有出现污粪的情况，这就是该患儿最适合的灌肠方案。
（2）灌肠过程中应注意检查球囊是否完全堵住直肠腔，如有液体从肛门口流出表明球囊没有充满或没有持续性向外的牵拉压力导致气囊未完全堵住直肠腔。此时应根据情况适当给气囊充气或往外牵拉硅胶管。
（3）灌肠液在肠道内保留时间一般为10～15分钟，对于年长儿或大便较多的患儿可适当延长保留时间至15～30分钟，使大便与灌肠液充分混合，保证拔管后能排净大便。
（4）灌肠结束，应注意观察患儿大便排出情况，以及患儿有无腹痛、腹泻及粘液血便等表现。
1.2.2调查工具 采用中文版“Rintala/Heikkinen肛门功能临床评分标准”进行测定，量表涉及排便次数、大便性状、污粪、直肠感觉、控制排便能力、辨别大便形态能力、是否需要治疗7个维度，本量表具有良好的信效度及反应度，其中本研究中所涉及的第7个维度，主要评估是否需要进行气囊硅胶管保留灌肠以外的其它治疗。
1.2.3调查方法 采用量表测评方法。测评者由一名固定的具有肛直肠专科知识的专科护理人员担任，以保证调查结果的一致性。治疗前后由同一测评者采用面对面单独测评方式，使用同一指导语进行现场测评并收回量表。
1.3 统计学处理
采用SPSS19.0统计软件包对数据进行分析，本研究涉及的肛门功能临床评分为等级资料，采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 灌肠前后患儿肛门功能等级的比较
如表1所示，灌肠后患儿肛门功能等级明显高于灌肠前。
2.2 灌肠前后患儿在肛门功能7个维度及肛门功能等级上比较
从表2可见，保留灌肠灌肠治疗后患儿在排便次数、污粪、是否需要治疗、肛门功能等级4方面明显优于灌肠前，等级构成分布具有统计学意义(P＜0.05)。在大便性状、直肠感觉、控制排便能力、辨别大便形态能力4个方面比较差异不明显，无统计学意义(P＞0.05)。
3.讨论
3.1 个体化居家保留灌肠治疗有效改善先天性肛门闭锁术后便失禁患儿的部分便失禁症状
本研究表明，居家保留灌肠疗法能改善患儿排便次数、污粪、是否需要其它辅助治疗等方面的情况，其原因主要是由于通过有效的个体化居家灌肠治疗方案的制定，保证了患儿在每次保留灌肠操作结束后均能及时有效的排空结肠内粪便，并尽量一次性排尽，使患儿在大便从左半结肠移行到右半结肠的间隔时间里保持内裤清洁。但研究也表明患儿在大便性状、直肠感觉、控制排便能力、辨别大便形态能力4个方面无明显改善，可能与患儿本身肌肉及神经发育差，以及长期大便失禁导致直肠肛门感受阈值升高等原因有关，因此还需进一步研究其远期效果。
3.2 个体化居家保留灌肠治疗提高了先天性肛门闭锁术后便失禁患儿的生活质量
个体化居家灌肠治疗减少了患儿因便失禁而更换内裤的频率，避免了便失禁产生的异常气味，使其能正常地参与到学习及社交生活中，增加了患儿的自信。同时气囊硅胶管保留灌肠疗法操作简单，不会对整个家庭的正常作息造成严重影响，因此家属及患儿均有较好的依从性，提高了患儿的生活质量。
3.3 个体化居家保留灌肠治疗方案的实施要点讨论
在灌肠试验期间，应重视对家属及患儿的培训，干预者可采用一对一口头宣教、视频及手册等多种方式相结合进行宣教，内容包括疾病相关知识、灌肠对患儿的意义、灌肠操作步骤及注意事项等，直至评估家属已完全掌握，提高其对灌肠治疗的依从性，保证治疗的同质化。同时，家属在居家照护过程中需填写“便失禁患儿灌肠日记”，每天详细记录患儿的灌肠情况及排便情况，以便医护人员在随访时了解其灌肠效果，及时针对性的给与指导及效果评价。但值得注意的是，我们不建议患者家属在居家照护过程中自行调整灌肠液的种类、浓度、剂量或者自行停止灌肠，居家灌肠过程中如果效果不佳应及时来院就诊，由专科医护人员对其进行评估及灌肠方案的调整或进行停止灌肠实验。
【参考文献】
[1]施诚仁，金先庆，李仲智．小儿外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2010：324．
[2] Crawshaw A P，Pigott L，Potter M A，et al.A retrospective evaluation of rectal irrigation in the treatment of disorders of faecal continence[J].Colorectal Disease the Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland， 2010， 6(3):185-190.
[3] Pescatori M，Dodi G，Salafia C，et al.Rectovaginal fistula after double-stapled transanal rectotomy (STARR) for obstructed defaecation[J].International Journal of Colorectal Disease，2005，20(1):83-85.
[4] Schmelzer M，Schiller L R，Meyer R，et al.Safety and effectiveness of large-volume enema solutions[J].Applied Nursing Research Anr，2004，17(4):265-274.
基金项目：2013-2014年度国家临床重点专科建设项目（临床护理）（国卫办医涵[2013]544号）；2015重庆市社会事业与民生保障科技创新专项 (cstc2015shmszx12020) ；
通讯作者：陈希容 主管护师.
论文作者:应本娟1，2，3，4,陈希容1，2，3，4（通讯作者）,
论文发表刊物:《心理医生》2018年11期
论文发表时间:2018/5/11
标签：灌肠论文; 患儿论文; 肛门论文; 大便论文; 个体化论文; 直肠论文; 先天性论文; 《心理医生》2018年11期论文;