上海市闵行区卫生局科研基金（2012MW06）
作者单位：200240 上海，复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸内科通讯作者：揭志军，
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是呼吸内科常见病、多发病, 慢性阻塞性肺疾病病程比较长，通常呈进行性、不完全可逆性发展，最后导致慢性呼吸衰竭。在全世界死亡原因中位居第四，COPD 急性发作( AECOPD) 是导致患者生活质量下降和肺功能减退的首要原因[1]。尽管AECOPD是一个常见病、多发病，然而，关于AECOPD的发生机制目前尚不完全清楚。感染一直被认为是独立的导致AECOPD 最重要的原因，在所有AECOPD病因中约占70%。感染中，细菌备受关注，关于细菌感染在AECOPD 中的地位，由于细菌相对较易分离、治疗效果明确等，容易确认，过去的几十年间，研究较多，且取得了巨大进展，而病毒相对难于分离和检测，治疗效果相对不佳，且人们缺乏对其重要性的认识，在AECOPD 中的作用研究较少。研究表明呼吸道病毒与AECOPD密切相关[2] ,现将近年研究中发现的病毒感染在AECOPD 中的作用综述如下。
一、病毒的类型分析
在AECOPD患者的痰液中可以检测出鼻病毒[3,4]、呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒(Flu) 、单纯疱疹病毒( HSV ) 和巨细胞病毒( CMV)等[5-7]。随着季节的不同有时可以检测到冠状病毒等[8]。各种病毒的分离率随着季节不同而变化。Seemungal等[3]从33例COPD患者的稳定期及急性加重期48h内获取鼻咽部冲洗物或诱导痰，采用RT-PCR方法分析和测定细胞因子的水平，并分析其症状与肺功能检测值的关系。结果发现，在43次急性加重中，有10次与鼻病毒感染有关，在诱导痰中检测阳性，而这些患者的稳定期标本鼻病毒检测均为阴性。稳定期诱导痰中的白细胞介素6（IL-6）水平明显低于急性加重期（分别为90.2pg/mL和140.3pg/mL，P=0.005）；存在鼻病毒感染者改变更明显（P=0.008）。Wilkinson等对39例COPD患者共56次急性加重中，结果发现，69.6%的急性加重与细菌性病原有关，19.6%的急性加重与鼻病毒感染有关。急性加重时感染鼻病毒和流感嗜血杆菌者，与急性加重时无细菌性病原者相比，细菌负荷更高（108.56 CFU/mL和108.05 CFU/mL，P=0.018），血清IL-6更高（13.75pg/mL和6.29pg/mL，P=0.028）。急性加重时有感冒症状，通常被认为可能是病毒感染的标志，同时合并细菌性病原感染者较仅有细菌性病原者的FEV1下降更明显（分别为20.3%和3.6%，P=0.026）。同样在国内有文献报道[9] 在AECOPD时IgM阳性率依次为ADV> RSV> CMV> HSV，IgG 阳性率依次为HSV> CMV> ADV> RSV。多重病毒感染问题最常见的为CMV IgG 阳性合并HSV IgG 阳性双重感染, 其次为CMV IgG 阳性或HSV IgG 阳性合并ADV IgG 阳性。然而国内另外一项研究显示[10] 在AECOPD住院患者中病毒阳性率为37.17% ,最常见的是甲型流感病毒(16.10% ) ，鼻病毒(10.14% ) 。细菌的阳性率为40.16% ，最常见的是肺炎链球菌(26.14% ) 。病毒阳性组痰中IL6含量高于阴性组；多种病毒感染者痰中IL6含量高于单一病毒感染；细菌与病毒混合感染者痰中IL6含量高于单一感染。国内研究显示同样是AECOPD时，主要的检出病毒却不同，可能与病毒与地域性、季节性分布有关，甚至局部地区的流感疫苗的接种干预有关。
Rohde等[5]采用巢式RT-PCR方法，对85例住院的AECOPD和42例稳定期因其他原因住院的COPD患者分析发现，85份AECOPD患者痰及鼻冲洗液中病毒的阳性率为56%（48/85），稳定期COPD患者42份标本中仅有19%（8/42，P＜0.01）。最常检测到的病毒分别为小核糖核酸病毒（picomaviruses，21/59，36%）、流感病毒A（15/59，25%）和RSV（13/59，22%）。急性加重期痰中病毒的检测率为47%（40/85），稳定期痰标本为10% （4/42，P＜0.01）。急性加重期鼻冲洗物和稳定期鼻冲洗物的检测率分别为31%（26/85）和17%（7/42，P=0.14）。另外，在检测到病毒的AECOPD者中，发热更常见（12/48，25%），而未检测到病毒者发热仅占5%（2/37，P=0.03）。同时作者认为，鼻冲洗物中的病原检测对于鉴别AECOPD和稳定期COPD几乎无价值。
Ko等[6]进行了为期1年的前瞻性研究，在AECOPD住院的530例次痰标本中，流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌的检测率分别为13.0%、6.0%和5.5%。而在AECOPD住院的505例次NPA标本中，流感病毒A、RSV、流感病毒B及副流感病毒3型的检测率分别为5.7%、2.3%、0.8%和0.8%，且这些均系经病毒培养获得的结果。配对的血清学检测显示流感病毒A、RSV、流感病毒B的滴度分别在5.2%、2.2%和1.4%的患者中有4倍以上的增加。作者认为流感嗜血杆菌和流感病毒A是AECOPD最常见的病原体。流感病毒A可能是在AECOPD中最主要的病原性病毒之一，而在该小组同期进行的另一个前瞻性研究中[7]，也发现流感病毒A的阳性率最高。他们收集了196例COPD患者[平均年龄（75.7±7.7）岁]的262次急性加重期的NPA和血清，同时进行PCR和病毒培养。58次病毒的PCR阳性（22.1%），病毒分别为流感病毒A（7.3%）、冠状病毒OC43（4.6%）、鼻病毒（3.1%）、流感病毒B（2.7%）及RSV （2.3%）。基于上述研究可以发现病毒的检出分类并非完全一致，差异较大，可能与所取标本的不同、检测手段的不同、样本量等因素有关。
Mohan等[11]对病毒在AECOPD病原中的阳性率文献进行综述，发现病毒与AECOPD具有强烈相关性，最常检测到的病毒为小核糖核酸病毒，其次为流感病毒、RSV、冠状病毒、副流感病毒、腺病毒、人类偏肺病毒。且在西方国家与亚洲的主要病毒不同，亚洲为流感病毒，西方国家为小核糖核酸病毒。
二、病毒的标本采集
病毒相对于细菌而言，难于培养、难于鉴定。核酸检测仍是病毒的常用方法。这也是病毒在AECOPD中的重要性认识不足的原因之一。在AECOPD时确定病毒性感染最常用的标本为血清、痰（或为诱导痰）[12]、鼻咽冲洗物[6,13]。Papi等[12]检测了64例住院AECOPD患者及稳定期的痰标本，在AECOPD时78%的标本中检测到细菌和/或病毒，所使用的检测方法为PCR方法，其中病毒的阳性率为48.4%（稳定期为6.2%，P＜0.001），细菌的阳性率为54.7%（稳定期为37.5%，P=0.08）。感染性急性加重（29.7%细菌、23.4%病毒、25%病毒/细菌混合感染）。
目前也有采用呼出气冷凝物（EBC）作为检测标本[14]。该作者报道了从29例AECOPD患者的14份EBC和21份痰标本中。对两种标本先进行核酸提取，然后进行PCR反应。结果表明来自EBC中的结果与痰的检测结果一致性不强。病毒和肺炎链球菌的核酸仅在痰中存在，而嗜肺军团菌DNA仅在EBC中存在，在3份EBC和10份痰标本中可检测到1种以上的病原体核酸。因此，EBC价值尚需进一步研究。纤维支气管镜引导下的保护性毛刷采集下呼吸道的标本，并定量分析，可作为抗细菌性感染药物应用的依据之一[15]。但这仅能作为非病毒感染的依据之一，不能排除细菌和病毒的混合感染。
咽拭子，因其容易获得，在AECOPD中较为广泛使用[16,17]。作者收集了86例AECOPD患者及稳定期的咽拭子，进行14种病毒的RT-PCR反应，在44例（51%）患者中检测到病毒的核酸，22例患者为小核糖核酸病毒，7例为偏肺病毒（metapneumovirus）、8例为冠状病毒（corona virus）、2例为流感病毒A/B、2例为副流感病毒（parainfluenza）、3例为RSV。而在稳定期，仅在71例中的8例（11%）检测到病毒核酸（与AECOPD期相比，P＜0.001），而此8例中5例在AECOPD时并未检测到病毒的核酸，提示为非致病的病毒或新病毒。
重症监护患者可以采用NPA和后鼻道拭子（PS）[13]。研究者对105例患者的107次急性加重期标本进行分析，所使用的标本为NPA、PS、痰、血、气管内吸引物，用于检测病毒的方法为培养、免疫荧光、PCR方法，用于检测细菌的方法为常规培养。在69例（64%）患者的AECOPD中发现可能导致急性加重的病原，46例病毒培养阳性（43%），且在35例（33%）患者中为唯一病原体，在11例（10%）患者中为混合感染。可能的细菌性病原为25例（23%）。这与传统观点上细菌感染的概率高于病毒感染不一致，尚需进一步考证其影响因素。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有学者[18]建议研究病毒感染与AECOPD关系时建议采用下呼吸道标本，因病毒多数首先感染上呼吸道，然后依病毒数量、毒力强弱及患者免疫状态决定病毒转归：病毒被清除或转移至下呼吸道甚至全身。
三、病毒的检测方法
AECOPD时病毒的检测方法常用的为病毒培养[16]、核酸检测（PCR法）[12,14,16]、血清学检测方法。每种方法各有利弊，金标准为培养法，但耗时耗力，阳性率低；最快速的方法为核酸检测法，但是假阳性率高；而血清学检测方法[14]对于判断少见病毒性感染有明显优势。
Bafadhel等[19]分析了145例患者中86例合格的182次急性加重期标本，通过分析急性加重的原因，最终分为四类：细菌感染性、病毒感染性、嗜酸粒细胞增多性和非炎症性，结果显示病毒感染在AECOPD中占重要地位。随着多重实时荧光PCR（Multiplex real-time PCR）[20]越来越受到关注。已报道的对于13种病毒和2种非典型病原体（衣原体和支原体）采用这种方法进行检测，所采用的标本为咽拭子。在有症状者中43%为阳性，而无症状者仅2%为阳性；在出现症状6天内的标本阳性率最高。主要检测到的病毒为人类冠状病毒、流感病毒A/B。分离率较低的冠状病毒大多采用血清学方法。Gorse等[8]对2215例50岁以上COPD患者的下呼吸道感染标本及血清学标本进行分析，结果HCoV-229E和HCoV-OC43两个血清型的病毒在有流感样表现者中分离率为14%，有下呼吸道感染的患者中分离率为16%。
四、病毒的防治方法
目前关于AECOPD时是否需要抗病毒治疗，尚存争议，有学者认为病毒为自限性病原菌，随着时间的推延，疾病可自行缓解，病毒感染是诱因，其导致患者免疫力下降，从而继发细菌感染，二者相互作用，提高细菌载量，认为抗菌治疗是关键；然而有研究证实利巴韦林注射液干预组较对照组在AECOPD时疗效显著，辅以中成药连花清瘟胶囊效果更佳，但目前缺乏多中心，大规模的关于抗病毒治疗在AECOPD中的地位的研究，目前研究病毒感染与免疫下降较多，改善患者的免疫力毋庸置疑在治疗AECOPD时可以起到明显作用，抗病毒治疗有待进一步研究证实。
综上所述，病毒感染或混合感染在AECOPD中的地位显然较重要，而采用鼻病毒血清型16气道内注射于稳定期COPD患者，获得了AECOPD模型，说明鼻病毒感染是AECOPD的原因之一[21]。然而，由于其分离和检测较细菌和真菌困难，有效药物较少，而且，在成人中的致病作用可能远未被认识，目前也鲜有大规模的、多中心研究，病例数量较多的研究。此外，由于临床上对于病毒性感染的重视性不够，因此有待于更多的研究。
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论文作者:梅周芳,揭志军
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第5期
论文发表时间:2017/7/21
标签：病毒论文; 标本论文; 患者论文; 阳性论文; 流感论文; 细菌论文; 病毒感染论文; 《中国医学人文》2017年第5期论文;