摘要：探讨国内外医学对于压疮护理的认识,预防、治疗方法等方面的不同观点,阐述基础循证 研究在护理领域的应用现状,明确压疮发生机制, 以求进一步提高压疮护理技术。
关键词：压疮 护理 预防 循证研究
随着基础医学研究的不断深入, 认为褥疮应称为压力性 溃疡已成共识。近十余年, 国内外对压疮的认识和预防虽然 有许多共同之处, 但对发生压疮的观点及预防的重点仍存在 某些差异。为更好地以科学的态度和方法解决压疮防治问题, 特将部分观点综述如下。
1 对压疮护理的认识
认为压疮完全可以预防这种观点在国内占统治地位。 林菊英先生在医院护理管理学中提出压疮的标准为 0%时, 尚 有附加说明:除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮, 带 入院者不准扩大。 广东省医院分级管理评审标准中规定: 从三级医院到一级医院, 昏迷、 截瘫病人年压疮发生数为 0〔3〕。为说明压疮完全可以预防, 还列举北京宣武医院神经外 科 1966年前无陪人情况下, 连续 8年消灭压疮。北京协和 医院神经外科也曾介绍过不发生压疮的经验。 但各种期刊 上刊登更多的是治疗压疮的经验和方法, 说明压疮并不少见。 参加广东省医院分级管理评审工作的黎端庄主任护师在第一 评审周期结束后报道 :消灭昏迷, 截瘫病人的压疮是护理工 作的基本要求, 但本周期评审结果 ( 31所三级医院 )除两所 专科医院得分外, 93%的医院均为 0分, 更说明了压疮发 生的普遍性。 国外护理认为, 压疮绝大多数是可以预防的, 但并非全 部, 若入院时局部组织已有不可逆损伤, 24～ 48 h就可以发 生压疮;严重负氮平衡的恶液质病人, 因软组织损耗, 失去 了保护作用, 自身修复亦困难;神经科病人丧失感觉的部位 其营养及循环不良, 也难以防止压疮的发生。另外, 神经 外科病人需有镇静剂减少颅内压增高的危险, 翻身不利于颅
内压的稳定;癫痫发生及颅骨开窗病人难以调节体位;成 人呼吸窘迫综合征病人改变体位也可引起缺氧;使用通气装 置的哮喘或气管炎病人在搬动时可发生支气管痉挛, 血压 不稳定病人侧卧时可加剧血压波动;有易激心肌病人翻身易 发生心律不齐等 。急性损伤期与非急性损伤期病人压疮发 生、 发展及护理方式也存在一定的差异。故认为护理不当 确实能发生压疮, 但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 有关人士对压疮的发生率有较为详尽的统计:Ke t t s称, 美国 住院病人 3%～ 6%、 护理之家 3%～ 24%发生压疮 ;一般 医院的发生率为 2. 5%～ 11. 6%, 昏迷、 截瘫病人的发生率为 24%～ 48%;急诊护理机构的发生率为 9. 2%, 专科和福 利医院的发生率为 23% ～ 27. 5%;脊髓损伤病人其发生率 为 25%～ 85. 0%;住院老年人的发生率为 10%～ 25%;神 经科慢性病其发生率达 30%～ 60%。
2 压疮的预防
长期以来, 国内将压疮预防的重点放在加强护理管理, 要求重视基础护理。实行床边挂翻身卡, 标准病人的卧位 及翻身时间以便检查 ;实行压疮报告制度, 便于护理部质控 小组管理。一旦发生压疮, 当事人将受相应处罚, 甚至全院 通报, 以此促使每个护士高度重视压疮问题。 常规要求对 受压部位进行按摩。 国外护理则认为, 积极评估病人情况是预防关键的一 步 。要求对发生压疮的危险因素作定性、 定量的综合分 析, 常用 Br a d e n压疮评分法, 分值越少, 压疮发生的危险性 越高。已在世界上各医疗机构启用 。 Ho r t o r的危险因素评 分法 , 14人以下获得压疮的机率为 32%;12人以下属高 危组, 2 w内获得压疮的机率为 48%, 已成功地应用于老 年病院 。 And e r s e n危险指标记分法, 记分≥3发生压疮的危险性极高, 对临床有一定的指导意义, 可对急性病入院 病人作有效的预测 。评估除在入院时进行外, 还强调在入 院后定期或随时进行 , 因随着治疗的实施或病程的进展, 入 院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经评 估对高危病人实行重点预防, 可使有限的医疗资源得以合理 分配和利用, 国外护理不主张对受压部位进行按摩, 有关研 究表明, 按摩无助于防治压疮, 因软组织受压变红是正常的 护理性反应, 解除压力后一般 30～ 40 mi n褪色, 不会形成压 疮, 无需按摩, 如持续发红, 则表明软组织损伤, 按摩必将 加重损伤, 尸检证明, 凡经按摩的无撕裂现。
3 治疗方法
压疮的治疗方法因其认识的改变而存在差异。过去普 遍认为创面干爽清洁有利于愈合, 目前则认为在无菌条件下 湿润有利于创面上皮细胞形成, 促进肉芽组织生长和创伤后 愈合, 提出湿润疗法。另外, Br o wn认为高压氧治疗压疮 最好, 只是费用太大较难推广, 但可用塑料袋罩住创面, 再 向内送入纯氧, 当袋内压力达 3. 99 ～ 6. 64 k Pa时, 可使坏死 的脂肪和蛋白质液化 , 使有生机的组织发红, 有助于压疮愈 合 。而采用封闭式敷料者则认为, 缺氧不会阻碍愈合, 还 可以刺激上皮的毛细血管生长和再生, 有利于形成健康的肉 芽组织, 促进上皮的再形成 。对压疮创面是否使用抗生素 也存在不同的观点, 一般认为抗生素的使用能迅速有效地控 制疮面感染。但美国的压疮护理却提出避免使用抗感染药 物 。当然, 我们长期工作中也在寻找一种最适合国情, 有 效而可靠的压疮评估表, 根据长期研究结果, 我们认为 Br a de n评估表 ( 修订版)的压疮预测效果较好, 尤其是压疮高 发人群中。总之, 各种局部处理方法有优点也有局限性, 须 权衡利弊, 根据实际情况酌用。浅溃疡任何方法均可试用, 深溃疡应慎重对待 。
4 基础循证研究及临床应用
以前国内的基础研究较薄弱, 对压疮的处理方法停留在 个人经验上, 随着护理人员知识层次的提高, 学习气氛及参 与意识的增强, 这些研究正在兴起 , 如提高瘫痪者压疮护理 的有效性研究 ;半坐卧位的生物力学机理研究;预防老 年股骨颈骨折病人压疮发生的探讨等均为这方面的佳作。 国外开展基础研究时间长, 内容广泛, 较早地认识到压 疮的外在因素有皮肤潮湿、 摩擦 , 切应力;内在因素有蛋 白缺乏、 营养不良、 贫血、 丧失知觉、 制动、 年迈、 精神状 况欠佳、 大小便失禁以及感染等, 但最重要的是压迫时间过 长, 影响局部供血, 故较早研制出减压装置, 而且还注意 到温度与压疮的关系, 体温每升高 1℃代谢的氧需要量增加 10%, 持续压力引起组织缺血时, 温度升高将增加压疮的易 发性。提出压力装置中减轻压力以气垫最好, 水垫次之, 凝胶和泡沫塑料垫最差;在温度方面, 凝胶垫最低, 水垫次 之, 气垫及泡沫塑料垫湿度较高。建议根据温度及湿度选用 减压用品 。对脊髓损伤病人, By r ne和 S a l i b e r g提出了发生 压疮的 3类 15种危险因素及 6类 58种次要危险因素。除 指出脊髓损伤程度与压疮的关系外, 特别是现时吸烟, 心脏疾患低血压者, 肺部疾患低血氧浓度者压疮危险性增高;糖 尿病与压疮也成正相关 。美国对压疮的护理是:在研究的 基础上制定标准化的创面处理过程, 并不断定期更新, 效果 明显。据统计, 处理压疮的成本从每天每个压疮 5. 34元降低 到 3. 74元。使用 Br a d e n评分法对高危病人采取措施后, 压疮的发生率下降了 50%～ 60%。每年全国可省治疗费用 4 亿元 。
5 小结 压疮是长期卧床病人, 特别是老年、 昏迷、 截瘫, 坐轮 椅者的常见并发症。它的防治及护理技术十分复杂, 并非以 严厉的规定就可杜绝的简单问题 〔27〕。只有以病人为中心, 一 切从病人的实际出发 , 客观地承认压疮危险因素, 而且充分 认识其危害, 并努力研究, 才可能取得突破性进展〔28〕。
参考文献
[1]河北医学院主编 .护理医学问答 (上).北京:人民卫生出版社,1982. 148.
[2]林菊英 .护理管理学 .北京:人民卫生出版社,1989,122.
[3]广东省卫生厅医政处 .医院分级管理 《广东省护理评审资料汇 编》, 1991, 8.
论文作者:王黎 要文静
论文发表刊物:《药物与人》2018年9月
论文发表时间:2018/12/17
标签：病人论文; 发生论文; 医院论文; 损伤论文; 创面论文; 危险论文; 基础论文; 《药物与人》2018年9月论文;