宾县人民医院 黑龙江省哈尔滨市 150400
【摘 要】目的：主要探讨颅前窝底肿瘤切除后的大面积骨质缺损的重建方法，讨论骨性重建的必要性。方法：回顾分析在我院治疗的100例切除颅前窝底肿瘤并伴有大面积骨质缺损的患者的临床资料，统计其基本信息、重建方法、并发症情况。结果：颅底肿瘤切除后会造成的骨质缺损并非都需要骨性重建，有些非骨性重建技术在某些情况下反而更实用。
【关键词】颅底重建技术；骨性重建；必要性探讨
【中图分类号】R681.5+2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-165-01
众所周知，治疗肿瘤的的常见手法就是施行肿瘤切除术，但是在进行手术不得不关注术后因开创而引起的并发症。如何能够在手术完善的同时避免手术本身引起的疾病已经成为医学界研究的重要课题。此次讨论的便是针对施行颅前窝底肿瘤切除术后造成的头颅大面积的骨质缺损所需做的颅底重建技术。诸多医者认为，在进行硬脑膜重建的同时进行骨性重建能够更有效的保证术后的康复，但也有许多争议存在。因此骨性重建对于术后康复的效果是否起到积极作用，就是此次研究的关键内容。
1.资料与方法
1.1背景资料
此次研究讨论的肿瘤主要是颅底内外沟通性肿瘤，通常指跨越颅底骨性结构，同时存在于颅内外的肿瘤，可来源于颅内的肿瘤，如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤等；颅底骨结构本身的肿瘤，如脊索瘤、骨软骨瘤、肉瘤等；颅外软组织来源的肿瘤，如腺样囊性癌、鼻咽癌、鳞状细胞癌等。而对于以上肿瘤，无论是颅前窝底肿瘤破坏颅前窝底骨质侵入鼻腔，还是鼻腔起源的肿瘤侵蚀颅前窝底骨质侵入颅内，手术切除此类肿瘤后一般会造成颅前窝底骨质与硬膜缺损，脑实质将直接暴露于含细菌的鼻咽腔，术后易并发脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑膜脑膨出等并发症，其增加致残率和致死率。因此手术的难点就在于颅底修复。颅底重建包括软组织重建（硬脑膜修补）和骨性重建。软组织重建就是不借助于外物修补硬脑膜，骨性重建就是借助于材料，对硬脑膜进行支撑和巩固。
1.2一般资料
此次研究对象为2013年4月至2016年2月在我院治疗过的颅底肿瘤伴大范围颅前窝底骨质破坏100例患者临床资料。100例患者中，男47例，女53例，年龄26～74岁，平均52.5岁，中位年龄51岁。骨性缺损范围：7.5～24cm2，平均14.5cm2。临床表现因发病部位、病变性质等各有不同，早期无特征性表现。中、晚期症状明显，多表现为张口受限、单侧性颞下颌关节区不适或疼痛、面部不对称、口内或面颊部非炎性肿块、突眼、口鼻出血、头痛等，部分患者有一种以上的症状。此次研究患者选入标准为颅前窝底病变范围大，且切除颅前窝底肿瘤后，颅前窝底骨质缺损范围均前至额筛隐窝或额窦后壁，后至蝶骨平台或鞍结节，左右至两侧眶内侧壁眶骨膜。注：本次研究所有内容均经过患者或患者家属同意，并签订相关知情同意书。
1.3方法
此次研究的方法为回顾分析法和对比分析法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆回顾性分析在我院治疗的100例切除颅前窝底肿瘤并伴有大面积骨质缺损的患者的临床资料，统计其基本信息、重建方法、并发症情况，并对采用骨性重建的患者与无骨性重建患者的情况进行对比性分析，针对分析结果得出结论。本次研究采用的统计学分析方法为SPSS11.5 软件包进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.结果
本组较小（＜1.0cm×1.5cm）的颅骨缺损63例，仅采用骨膜瓣或脂肪筋膜行软组织重建[3]。对于采用软组织重建患者，重建方法为：采用采用冠状切口切除颅前窝底肿瘤的软组织重建，待肿瘤切除后，将带蒂的帽状腱膜和骨膜瓣平铺于颅底硬膜缺损处边缘与硬膜残端缝合数针固定，然后用EC胶粘连。采用侧方入路手术，在肿瘤切除后，根据颅底硬膜缺损范围的大小和肿瘤切除后遗留空间的大小来裁取颞肌。裁取的颞肌为带蒂活组织，其远端与颅底硬膜残留端用丝线缝合，缝隙处用耳脑胶粘合。并发症情况：63例患者，人工硬脑膜移位导致脑脊液鼻漏 4例，行 2 次手术成功修补；脑脊液鼻漏合并脑膜炎及脑积水5例，经 2 次修补及脑室-腹腔分流术后痊愈。本组较大（≥1.0cm×1.5 cm）的颅骨缺损37例，在软组织重建的基础上采用骨性重建的方法。具体方法如下：颅鼻联合入路的病例，经额以钛钉固定钛网于颅前窝底；内镜经鼻入路的病例，将钛网剪成双排长约2.5～3.0cm、宽约1.5cm的条状，取1～2条，在内镜引导下经鼻植入颅前窝底，根据颅底自然形态塑形钛网，并分别将两端插入两侧眶上壁和硬脑膜，如需2条钛网，则由前向后依次使其横行嵌入，以修复颅前窝底骨质缺损。并发症情况：钛网从鼻腔脱出2例，但未并发脑脊液鼻漏；移植钛网产生排斥反应5例，半年后取出钛网，无其他并发症。
3.讨论
3.1骨性重建材料及方法
颅底骨性重建材料有两类，一类为人工合成材料，包括钛合金板、钴铬钼合金板、离子键水泥聚合物及聚甲基丙烯酸甲等[2]；另一类则为人体自身材料，可为自身颅盖骨、骼骨、腓骨或将种游离及带血管蒂移植物置于硬膜外重建颅底。有研究采用钛网修复13例因创伤和肿瘤造成的颅前窝底、眶板及蝶骨体的骨质缺损，并将带蒂颅骨外膜覆盖于钛网表面，加固颅底重建。术后随访 8~39 个月，除 15%的病例出现脑脊液鼻漏外，无其他并发症。这与本次研究基本符合。多数学者认为：钛板易塑形、固定，是颅底骨性重建的首选材料。
3.2骨性重建的必要性讨论
颅底重建包括硬脑膜和骨质的重建，前者的重建尤其重要，颅底硬脑膜缺损时应千方百计修复，可直接缝合，或取骨膜、筋膜缝合，大片颅底骨质缺损应重建。正如前文所述，大多数学者认为应该两者并施，有助于术后康复。也有学者认为仅修复硬膜缺损即可，不需重建颅底，认为骨性重建后感染的发生率较高。此次研究表明，骨性重建却相较于单独的软组织重建术后引发并发症的概率降低，但是并没有特别明显的作用，甚至出现了5例排斥反应，给患者带来痛苦。另有Kirtane等报道内镜下修补脑脊液鼻漏267例，无论瘘口大小均不行软骨或骨质修补，初次修补成功率达 96.63%[1]。可见，骨性重建并非必要的。因此，我们认为颅底骨板缺损直径在3.0cm以下者，用带蒂的帽状腱膜颅骨膜被覆加固缝合修复即可，而当颅底骨质缺损直径大于3cm时有发生脑膜膨出可能，应进行前颅窝底骨性重建。
参考文献：
[1]马驰原，张亚卓.内镜颅底外科手术中的颅底重建[J].临床神经外科杂志，2016，13（02）：81-82.
[2]展如才，王东海，王新宇，李新钢.神经内镜经鼻手术简史及多层颅底重建技术现状[J].山东大学学报：医学版，2014，52（11）：2-15.
[3]周忠清，石祥恩，王计强，孙玉明，钱海，刘方军.“三明治”法重建颅底技术的探讨[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（12）：550-552.
论文作者:王宏大
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/23
标签：肿瘤论文; 骨质论文; 脑膜论文; 软组织论文; 患者论文; 并发症论文; 术后论文; 《系统医学》2016年第2卷第7期论文;