四川省自贡市第一人民医院 四川自贡 643000
【摘要】目的：对血液透析进行风险分析，寻找规避风险的各种对策。方法：对血液透析过程中可能出现的风险进行分析，从人员、操作、设备、并发症、管理等方面进行深入分析，并提出有关管理对策。结果：提出合理的血液透析护理管理对策，降低风险，规避医疗事故发生。结论：血液透析过程中存在许多风险，有效地管理对策能够提高护理质量，保证患者安全。
【关键词】血液透析；风险管理；对策
透析疗法维持当今80%以上的尿毒症患者的生命。随着透析技术的不断完善,患者的生存时间会更加延长,追求较长的生存时间和较好的生存质量成为终末期肾病患者的最大愿望[1]。血液透析是一项专业性较强，风险性较大的医疗护理行为。在透析过程中经常出现一些偶然的、突发的变化，为应付某些意外情况的发生，而事先制定出针对性的措施，可有效的将透析风险化降低到最小。因此，加强血液透析风险管理，规避护理风险，防范医疗事故的发生，是血液透析病人安全的保证，也是对医院血液透析室提高护理质量的要求。
1.1人员风险
1.1.1护理人员风险。护士在血液透析的医务人员组成中占非常大的比例。血液透析时护士是机器的直接操作者和管理者，护士在血液透析中起到至关重要的作用，且患者透析疗效与护士的业务水平，工作状态等有着密切的关系。相对于日渐增多的病患，存在护理人员不足的问题，必然增加了有限的护理人员工作强度与负荷，容易产生不稳定情绪，出现态度冷漠、少言寡语等现象，大大影响了护士与患者的有效沟通，容易引发护理人员对患者的告知不到位，告知患者的行为不规范等情况，埋下安全隐患；不能及时配备专职工程师，同时缺少对透析设备使用操作必要的专业知识，极可能发生使用中出现各类疏忽，造成患者的伤害事故。
1.1.2患者风险。病人在治疗中对医护人员有怀疑态度，不信任护理人员；血液透析治疗是一个长期的过程，维持性血液透析病人透析期间需要控制水、钠、钾的摄人，但很多病人特别是新病人因为食物的诱惑做不到，经常来院急诊透析的原因均因饮食不当导致左心功能衰竭或高钾血症；心理方面：由于长期依赖血液透析治疗维持生命，同时还承担着经济、社会、家庭等各方面压力，大多数患者存在焦虑、抑郁、个性改变的心理问题，甚至有些自费患者因绝望而存在自杀的念头。对治疗的不配合，存在不安全因素。
1.2操作风险
1.2.1护理人员在操作时，多次穿刺失败。血管刺破，在穿刺部位出现渗血、血肿，引发患者或其家属的不满；粗大的穿刺针在患者的同一位置上反复穿刺(应为纽扣式穿刺)造成血管壁损伤，管壁弹性降低，针孔愈合欠佳，从而造成渗血。
1.2.2脱水量不准确，错误估计长期透析者的“干体重”，从而导致脱水量不准确，脱水过多造成病人低血压，脱水过少导致透析间期发生心衰。
1.3设备风险
1.3.1不熟悉机器的使用及故障排除方法。机器异常运转时没有及时发现。
1.3.2透析时电源突然中断。
1.3.3透析时水源中断或水处理机发生故障等。
1.4并发症风险
1.4.1透析中发生休克，患者面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸困难、收缩压下降20mmhg或平均动脉压下降10mmhg、心率增快、脉率>120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。
1.4.2 透析器反应 包括过敏型（A型）和非特异型（B型）。
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1.4.3透析中发热 致热源反应：由于透析器复用过程中消毒处理不严，致热源进入体内而发热；感染：透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染经血液透析后扩散。
1.4.4透析中发生溶血，原因多与透析液低渗、温度过高、消毒剂残留、血液透析中异型输血及机械性损伤等有关。患者表现为胸闷、心绞痛、腹痛、寒战、低血压，严重者昏迷。
1.4.5透析过程中静脉血肿，患者血管纤细、硬化、末梢循环较差。操作者技术欠佳等造成透析过程中，静脉血管穿破或渗漏引起皮下淤血、肿胀。患者穿刺局部出现肿胀、淤血、疼痛等表现。
1.4.6透析过程中出现凝血现象。采集血标本后忘记将血流量调高或无肝素透析时冲生理盐水不及时等原因。
1.5管理风险
日常管理活动中管理制度的欠缺与不完善及执行和实施的力度不到位；管理者与医护人员的有效沟通与交流的欠缺；造成医护工作中出现的各类大小问题不能及时反馈与管理者，使管理活动不能及时改进与更新，以适应现实的管理活动。
2.风险管理措施
2.1加强护理人员的风险意识：每月组织科内人员召开风险管理小组会议，总结、讨论每月存在的护理风险问题，并提出整改措施加以防范。科内制定透析应急预案，组织学习相关法律法规知识，定期考核，要求人人掌握过关。
2.2提高护士的风险识别能力：要求当班护士，除对每个透析病人进行评估外，特别要对病情危重患者容易出现病情变化；要密切防止患者在透析前后透析失衡，透析前、后必须准确测量患者的体重，作为参考脱水的有效指标，并计算其干体重，为超滤脱水提高可靠的数据[2]；血管条件差，穿刺难度大者，容易出现血流量不足；烦躁不安的患者容易致穿刺针滑脱；超滤量大者容易引起低血压；特殊血液净化治疗如血液灌流，要进行重点巡视，重点交班，出现问题积极处理，并详细记录事情的处理经过。
2.3规范操作规程，完善护理管理制度：根据透析室工作的特点，建立各班工作职责，各项操作流程，机面及透析记录单双人核对和生命体征观察规定；加强科内人员的专科知识培训。加强对新进人员、新技术、新设备的管理，做好新调入护士的专科岗位培训及考核，新进血透室护士需由高年资老师带教3个月，进行系统的专科理论知识培训，考试合格者方可独立分管病人。
2.5弹性排班原则：血透室护士长要有较强的风险识别能力，排班时新老搭配，合理安排人力资源，防止疲劳作战。每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察[3]，根据特殊情况如危重病人多时，增加工作人员，实行弹性排班。
2.6加强护患沟通，做好健康宣教：牢固树立“以病人为中心”服务宗旨，增强服务意识，提供个性化的护理。多与患者交流，取得信任，取得治疗上的配合，对有自杀倾向的患者要做好安全防范措施。
3 结论
通过严格执行一系列的规章制度，注重理论知识的学习和专业技能的提高，落实各项安全监管，注重从细微处控制各类风险因素和安全隐患，以避免各类不必要的差错和事故的发生，降低治疗风险，确保患者安全，提高服务质量。
参考文献
[1]付凤齐,王志稳,万巧琴.社会支持和应对方式对维持性血液透析患者生存质量的影响[J].中华护理杂志，2006,41（2）：130～132．
[2]马琴，苏春梅，李玉芳．血液透析操作过程中的风险规避与职业防护[J].医院管理论坛，2012，29(12):21～22.
[3]陈香美主编.血液净化标准操作规程.第1版.北京:人民军医出版社，2010年3月.1～3.
论文作者:林清芳,邱云秀 卢丹
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/9/30
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