东莞市人民医院 广东 东莞 523000
摘要：目的：探讨B超引导下改良塞丁格技术PICC置管扩皮使用扩皮刀扩皮与14号套管针扩皮对一次扩皮成功率、局部出血情况的比较，寻求最佳扩皮方法。方法：选取肿瘤内科四区在2017年7月至2018年12月，采用 B 超引导联合赛丁格技术PICC置管的100例患者为研究对象，按入组顺序进行编号，奇数号为观察组，偶数号为对照组，每组各 50例。 无菌操作下行B超引导下改良塞丁格技术PICC置管扩皮时分别用扩皮刀与导丝成平行的角度扩皮与14 号套管针扩皮进行对比研究。结论：使用“14号套管针”扩皮法，提高一次扩皮成功率，有效减少扩皮后出血，减轻患者疼痛，能更快地促进切口愈合，减少置管感染率，提升置管人员信心的目的。
关键词：扩皮、B超引导、PICC、出血
在长期静脉输液或者间歇治疗的过程中，PICC是安全、经济、创伤小的可靠静脉输液途径［1］，但有研究表明反复多次穿刺血管条件不佳患者置管时非常困难且费时，使用改良塞丁格技术(MST)，并且在血管超声(US)的引导下行PICC 操作效果好[2]，在血管超声引导下结合改良塞丁格技术行PICC 置管术越来越多运用于临床，经过临床的实际操作，细针穿刺后有时会出现渗血不止的情况，此时常导致手术尖刀扩皮视野不清，难以精确掌握扩皮范围，从而使扩皮范围过大或不能一次扩皮成功；而再次扩皮往往对局部皮肤损伤较大，造成局部出血较多，另外被置管患者皮肤组织疏松时（如老年患者），更易导致扩皮范围过大，造成局部出血较多，故而置管后维护的次数增加，这不仅加重了患者的经济负担与感染概率，同时也增加了护士的工作量。
1、资料与方法
1.1、临床研究对象
选择B超引导下改良塞丁格技术PICC置管进行多程化疗、需长期反复输液、凝血功能正常的患者。
1.2、选择材料
美国巴德公司生产的4 Fr 三向瓣膜式单腔PICC导管，所有患者置管程序均严格按美国输液护士协会（Intravenous Nurses Society，INS）有关PICC操作规则及静疗小组制定的经B 超引导下结合改良塞丁格技术行PICC 置管流程进行。扩皮时使用巴德PICC 导管套件内的扩皮刀与14号套管针进行对比。
1.3、穿刺部位
选择贵要静脉或肱静脉。在无菌操作下行B超引导下改良塞丁格技术PICC置管扩皮时分别用扩皮刀与导丝成平行的角度扩皮与14 号套管针扩皮进行对比研究。
1.4、设对照组和实验组：
对照组：细针穿刺成功后置入导丝后扩皮前，使用2%利多卡因0.2~0.4 mL 进行局部麻醉后，使用扩皮刀（血管鞘套件中配备）平躺在导丝上，将刀尖沿着导丝进入皮肤的角度只对皮肤做一切割，进深3 mm，将皮肤扩张器穿在导丝上，用推同时加扭转的动作将扩张器全部推入血管， 将扩张器的芯和导丝同时退出，只有扩张器的套留在血管内。
实验组：细针穿刺成功后置入导丝后扩皮前，使用2%利多卡因0.2~0.4 mL 进行局部麻醉后，使用14号套管针（巴德PICC 导管套件中配备）扩皮，使用前取下套管针尾部的塞子，为避免针刺伤的发生，将针头斜面退入外套管内，再用导丝穿入，导丝成功穿入后再将针头斜面1/2 露出，绷紧患者皮肤进行扩皮，扩皮时将针头斜面进入皮肤碰及外套管停止，然后退出套管针，将皮肤扩张器穿在导丝上，用推同时加扭转的动作将扩张器全部推入血管，将扩张器的芯和导丝同时退出，只有扩张器的套留在血管内。
2、结果
2.1两组置入PICC患者一次扩皮成功率的比较
对照组50例患者其中有43例一次送鞘成功，一次扩皮成功率为86%；实验组50例患者中49例一次送鞘成功，一次扩皮成功率为98%。临床实践证明，14号套管针的一次扩皮成功率更高。
2.2 两组置入PICC患者局部出血情况的比较
观察两组患者扩皮后即刻出血情况、术后24h及第72h出血情况，本研究属于对照研究,采用SPSS统计软件进行统计学分析。采用检验进行分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
3、讨论
3.1 对置入PICC 患者采用套管针扩皮法，可保证一次扩皮成功率。
本研究结果显示，对照组50例患者使用传统纵切扩皮法有7例未能一次扩皮成功，导致不能一次性送鞘成功，可能原因是PICC 标准操作流程中未提及规范的扩皮手法[ 3]，扩皮范围尚无统一的标准， 操作时扩皮的深度及长度不易掌控，有时会因刀片与皮肤之间的角度过小，导致切开深度不够，或切开范围过小等，致送鞘不成功，需行2 次扩皮。实验组50 例患者使用套管针扩皮法，只有1例未能一次性扩皮成功，是因为操作者未绷紧皮肤扩皮导致的。使用套管针扩皮，是顺着导管丝方向扩张穿刺点，绷紧患者皮肤进行扩皮，针头斜面1/2 露出，不造成组织切割，局部组织损伤小，扩皮深度容易掌握，操作简便。
3.2 对置入PICC 患者采用套管针扩皮法，可减轻置管后局部出血量。
穿刺点渗血与感染穿刺局部渗血,不及时更换,会导致皮肤感染。血是最好的培养基,会在2d~3d内繁殖大量的病原菌,造成局部感染,细菌沿着导管到达导管尖端,引起导管尖端的细菌繁殖,引起导管相关性感染［4］。本研究结果显示， 实验组扩皮后、术后24h及术后72h有出血患者数均低于对照组（P<0.005）。究其原因，对照组采用传统纵切扩皮法，操作者持扩皮刀的手处于悬空状态，操作时会发生手部晃动，操作不稳定，且该手法无明确的衡量标准， 因此会导致扩皮的角度和范围达不到理想效果。实验组采用套管针扩皮法，患者皮肤扩皮范围、深度有一定的衡量标准，扩皮范围可掌控，且操作稳定，操作者不会因手部晃动及切开方向的偏移等现象而增加组织的损伤，该手法能保证一次扩皮成功率， 较少需进行2 次扩皮，因此切口较小而规则，可有效降低局部组织的损伤，加速局部伤口的愈合，与使用扩皮刀扩皮法比较，能明显减少置管后局部出血量。
4、小结
研究在超声引导下改良赛丁格技术行PICC置管术时通过比较用“扩皮刀与导丝成平行的角度”进行扩皮和使用“14号套管针”扩皮，比较两组患者一次性扩皮成功率，扩皮后即刻局部出血情况、术后24小时及第72小时出血情况等几方面指标来探讨两种扩皮方法的优缺点。研究表明，在B超引导下塞丁格技术进行PICC置管，采用14号套管针进行扩皮的操作方法有效减少扩皮后出血，减轻患者疼痛，提高一次扩皮成功率，能更快地促进切口愈合，降低了无菌区域长时间暴露污染的概率，提升置管人员信心。
参考文献
[1]刘婷.预防PICC置管术中颈内静脉异位方法的研究进展［J］.护士进修杂志，2017，32（12）：1090.
[2]徐寅，李蓉梅，傅荣，等. 超声引导下改良赛丁格技术行 PICC 扩皮角度的比较［J］. 护理学杂志，2014，29（1）：40.
[3] 钱薇,吴金凤,言克莉,等.经B 超引导下结合微插管鞘技术行PICC 置管术两种扩皮方法的比较[ J ].护理学报,2012,19(14):60－62.DOI:10.3969/j.issn.1008－9969.2012.14.023.
[4] 芮冶昊,葛蓉.循证护理在预防PICC术后穿刺点渗血中的应用[J].现代医学,2012,4(1):45.
论文作者:吴瑞英,卢焕章
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/23
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