【摘要】目的 探讨因肠结核并发的急性消化道穿孔的临床特点与治疗方法。方法 对2016年1月至2018年6月我院收治的11例肠结核并发急性消化道穿孔患者临床资料进行回顾性分析，包括病历资料、术前检查、手术记录及病理检查等。结果 11例患者中，发病时表现为弥漫性腹膜炎者9例，局限性腹膜炎者2例。术前腹部立位平片提示膈下游离气体11例。术前明确诊断为“急性肠结核穿孔”3例，诊断为“急性消化道穿孔”8例。11例患者均急诊行剖腹探查术，术中发现穿孔部位均在回肠，且穿孔处肠管局部增厚狭窄，伴有近端肠管扩张者4例，无明显扩张者7例；单一穿孔者6例，多处穿孔者5例，多处穿孔者合并肠内瘘2例。11例患者均行“穿孔的肠管部分切除+肠肠吻合术”，有3例另加回肠造瘘术； 术后病理均为“肠结核溃疡穿孔”。术后11例患者均进行抗结核治疗、营养支持及抗感染等处理，发生切口感染者3例，无吻合口漏病例，无围手术期死亡病例。随访1～5年，目前11例患者均生存良好。结论 肠结核并发急性消化道穿孔起病急，病情重。手术切除病变肠管及消化道重建是主要治疗手段，术后抗结核和营养支持治疗利于术后恢复。
【关键词】肠结核；消化道穿孔；诊断；治疗
肠结核并发急性消化道穿孔临床上少见，具有起病急、病情重，治疗方法与一般的急性消化道穿孔不同等特点。本研究对11例肠结核并发急性消化道穿孔患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结其临床特点与治疗方法，提高医务人员对肠结核并发的急性消化道穿孔的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2016年1月至2018年6月我院收治的11例肠结核并发急性消化道穿孔患者的临床资料，包括病历资料、术前检查、手术记录及病理检查等。纳入标准:术后病理检查结果是肠结核，符合急性消化道穿孔的临床诊断标准［1］。其中，男性10例，女性1例，年龄26～61岁。既往均有继发性肺结核病史，均进行规律的抗结核治疗。其中，肺结核病史2年者4例，1年者5例，半年者1例，2个月者1例，痰涂片查抗酸杆菌均呈阴性。患者体格均消瘦，营养较差，其中有2位为获得性免疫缺陷综合症(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者，均未行抗病毒治疗。11例患者术前临床诊断为急性消化道穿孔，其中有3例明确诊断为急性肠结核穿孔(发病前有肠镜活检后的肠结核病理结果)。
1.2 辅助检查与治疗方法 所有患者入院后常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图及腹部立位平片检查。对于病情复杂的患者，根据具体情况选择超声、CT或MRI等检查。11例患者均急诊行剖腹探查术。
2 结果
2.1临床症状分析 患者发病时剧烈腹痛，强迫体位，有明显腹膜炎体征。本组病例中有弥漫性腹膜炎者9例，局限性腹膜炎者2例，前者中有1例AIDS的患者术前已发生感染性休克。
2.2影像学检查分析 所有患者腹部立位平片检查结果均提示膈下游离气体。3例进行腹部
CT检查，提示肠管局部增厚，肠系膜水肿，肠间积液。
2.3手术所见分析 11例患者均行剖腹探查术，术中均证实为小肠溃疡穿孔，溃疡与小肠长轴垂直，且穿孔均发生在回肠，穿孔处肠管局部均增厚狭窄，伴有近端肠管扩张者4例，无明显扩张者7例；单一穿孔者6例，多处穿孔者5例(最多者有5处穿孔)；术中切除肠管最长者约150 cm(该患者合并有小肠内瘘) ，最短者约3. 0 cm。合并小肠内瘘者2例，伴有回盲部及横结肠表面粟粒样结节表现者5例。
2.4手术方法分析 本组病例术中均将穿孔所在的肠管切除，多处穿孔者采用分段切除肠管，并行肠肠吻合术，回肠造瘘者3例。对于尚未穿孔的结核病变，采用浆肌层缝合包埋； 对于合并肠内瘘者，一并将内瘘切除。
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2.5术后治疗方法及并发症 术后11例患者均进行规律的抗结核治疗( 异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺治疗3个月，之后使用异烟肼、利福平及乙胺丁醇维持治疗9～15个月) ，同时给予营养支持、抗感染(兼顾G－菌和厌氧菌) 等，患者恢复顺利。术后切口感染3例，经换药处理后，伤口逐渐愈合。所有病例均未出现吻合口漏，无围手术期死亡病例。
2.6病理检查结果 术后病理检查均证实为肠结核溃疡穿孔。光学显微镜下表现为肠壁全层的慢性炎症、溃疡较深、肠壁或肠淋巴结干酪样坏死、黏膜下层闭锁及黏膜肌层破坏，并可见结核样结节，抗酸染色阳性。
2.7随访 通过电话及门诊的方式随访1～5 年，无失访病例，目前，11例患者均生存良好。
3讨论
近年来，随着耐药性肺结核的出现及其治疗难度的增大，有关肺外结核，尤其是肠结核的报道逐年增加［2－4］。肠结核是肺外结核中较常见的一种，好发于回肠尤其是回盲部。本研究11 例患者穿孔均发生于回肠，可能与局部淋巴组织丰富有关。
根据病理形态学特征，肠结核可分为溃疡型、增殖型和混合型，其中以溃疡型多见。本研究 11 例患者均为肠结核溃疡穿孔，且溃疡长径与肠管的长轴垂直，主要是因为结核杆菌侵入肠壁淋巴组织，形成结核结节，结节逐渐融合发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡，当溃疡波及肠壁全层时，即可发生肠穿孔。部分患者溃疡愈合后，局部瘢痕形成及纤维收缩可导致肠腔狭窄；部分患者肠浆膜面可见色粟粒状结核结节。本研究中，穿孔处肠管局部均明显增厚，其中，有 4 例患者伴有近端肠管扩张，5例回盲部及横结肠浆膜面可见粟粒样结节。
肠结核并发急性消化道穿孔的治疗方法，主要是病变肠管的切除、消化道的重建及腹腔冲洗、引流，不建议单纯进行穿孔肠管的局部缝合修补［5－6］。本研究所有病例均进行病变肠管切除，并行肠肠吻合，对于尚未穿孔的病变肠管给予浆肌层缝合包埋，预防穿孔；有 3 例患者因腹腔污染严重，肠壁水肿明显，术中进行了回肠造瘘术。有文献［7］报道，回肠造瘘术可有效预防吻合口漏的发生，降低死亡率。术后所有患者均接受规律的抗结核治疗及营养支持治疗，未出现围手术期死亡病例。
综上所述，肠结核并发急性消化道穿孔在临床上少见，但是起病急、病情重，术前明确诊断比较困难。结合病史、临床表现及必要的辅助检查，有助于提高诊断的正确性。手术切除病变肠管及消化道重建是主要治疗手段，术后规律抗结核治疗和营养支持是治疗成功的保障。
参考文献
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论文作者:张琪,高辉，王君
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第07期
论文发表时间:2018/10/1
标签：肠结核论文; 肠管论文; 患者论文; 消化道论文; 回肠论文; 术后论文; 溃疡论文; 《世界复合医学》2018年第07期论文;