(大同市三医院急诊科 山西 大同 037008)
【摘要】 目的：观察早期溶栓与延期溶栓治疗急性心肌梗死的临床效果，分析探讨两种治疗方式的安全性。方法：以我院2013年3月—2014年3月收治的72例急性心肌梗死患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组（36例）与观察组（36例）。对照组给予延期溶栓，观察组给予早期溶栓。统计两组患者治疗期间并发症发生情况，观察血管再通率和病死率。结果：观察组血管再通率94.4%显著高于对照组77.8%，并发症发生率和病死率13.9%、2.8%显著低于对照组36.1%、19.4%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：较延迟溶栓，早期溶栓治疗急性心肌梗死血管再通率高，并发症少，病死风险低，疗效安全可靠，适合于临床推广。
【关键词】 早期溶栓；延期溶栓；急性心肌梗死
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）33-0072-02
急性心肌梗死是由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所致的心肌坏死，临床表现为突发性剧烈、持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，静息与含服硝酸甘油无明显改善。其发生可引起心律失常、心力衰竭等严重并发症，病死率高，基于血栓因素急性心肌梗死形成、发展中起重要作用，故以溶解血栓为临床常用治疗方法[1]。近年来，有关溶栓治疗的时机选择存在争议，本文以我院收治患者为研究对象，观察早期溶栓与延期溶栓治疗急性心肌梗死的临床效果及安全性，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
以我院2013年3月—2014年3月收治的72例急性心肌梗死患者为研究对象，全体入选病例临床表现为胸痛持续≥30min，结合心电图、血清酶学检查后确诊。按随机数字表法将其分为对照组与观察组，各36例。对照组男19例，女17例；年龄43～75岁，平均年龄（59.0±4.2）岁；其中前壁梗死9例，前间壁梗死11例，下壁梗死8例，广泛前壁梗死4例，下壁并后壁梗死2例，其他部位2例。观察组男20例，女16例；年龄42～77岁，平均年龄（59.5±5.3）岁；其中前壁梗死7例，前间壁梗死12例，下壁梗死9例，广泛前壁梗死5例，下壁并后壁梗死2例，其他部位1例。两组患者临床基线资料对比无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
全体患者均接受吸氧、心电监护、镇痛、尿激酶溶栓等治疗。溶栓方法：给予阿司匹林（国药准字H20055937，生产单位：蚌埠丰原涂山制药有限公司）300mg嚼服，尿激酶（国药准字H10930112，生产单位：哈高科白天鹅药业集团有限公司）150万U+0.09%氯化钠注射液（国药准字H20023446，生产单位：山东洁晶药业有限公司）100ml静脉滴注，30min内滴完。对照组采用延期溶栓，即起病6h后接受治疗；观察组采用早期溶栓治疗，即起病后6h内接受治疗。
1.3 观察指标
观察患者治疗期间胸痛等临床症状与体征改善情况，有无心律失常、急性肺水肿、心源性休克等并发症发生，给予心电图检查，行心肌酶、血常规、血凝分析。治疗后观察血管再通情况，记录4周内病死率。
1.4 血管再通判断标准
①胸痛2h内明显改善；②溶栓2h内抬高ST段至少下降50%；③治疗2～3h内发生短暂性再灌注心律失常；④CK-MB高峰前移至发病14h内或肌钙蛋白I峰值提前至12h内。上述4条指标任意同时满足2条及以上即可判断为血管再通，仅同时①和③项除外。
3.讨论
急性心肌梗死为临床常见危重急症，是由粥样斑块溃破导致血小板聚集、血栓形成而引起的冠状动脉管腔完全闭塞。既往临床研究结果显示，急性心肌梗死心肌细胞坏死程度与数量与心肌缺血时间呈正相关性[2]。一般情况下，冠状动脉完全闭塞20min即可出现最早的心肌细胞坏死，当闭塞时间上升到6h即可导致穿壁性坏死，超过6h残存的少量心肌将发生坏死。尽早恢复闭塞冠状动脉血流，改善心肌血流灌注，缩小梗死面积，为心功能恢复提供有利的生物环境是治疗急性心肌梗死、降低死亡率的有效方法。在这一方面，经皮冠状动脉介入术（PCI）是理想选择，不过考虑到现阶段基层临床条件有限，急诊PCI技术难以普及且手术禁忌多，故临床更提倡通过急诊溶栓的方式进行治疗[3]。
溶栓治疗在急性心肌梗死中的应用价值已获得证实，卞秋武[4]等通过随机对照试验，对替罗非班联合瑞替普酶治疗急性心肌梗死的有效性及安全性进行研究，发现联合溶栓组平均再通时间（43.3±18.4）min显著优于瑞替普酶组（76.9±27.1）min，且联合溶栓组心肌缺血复发率、室性心动过速发生率均显著低于瑞替普酶组。近年来，溶栓治疗的时机选择不断引发争议。鉴于发病后6h内心肌组织学改变是可逆的，故从理论上来看，6h内疏通闭塞血管，改善受损心肌血流灌注，能很大程度上缩小梗死面积。同时，苏懿[5]等经研究证实，梗死初期形成的血栓质地松脆，受纤溶酶作用可尽快溶解，使血管重新开放。梗死时间越长，血栓受纤维组织极化作用，质地紧实，很难被纤溶酶溶解，血管再通率低，鉴于此，临床应提倡通过早期溶栓进行治疗以获得理想效果。
目前，较延迟溶栓，早期溶栓治疗在急性心肌梗死中优势已受到广泛认可，宋荣芹[6]等经研究，发现早期溶栓组血管再通率79%显著高于延期溶栓组46.7%，并认为早期溶栓治疗心肌梗死能有效减轻心肌梗死后心室的不良重塑，进而减少慢性充血性心力衰竭的发生，很大程度上降低了病残、病死风险。岳喜平[7]等通过早期与延迟静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效比较，发行早期溶栓治疗组患者胸痛减少时间（102±32）min显著低于延期溶栓组（162±38）min，且早期溶栓组ST段回落≥50%时间（98±36）min明显短于延期溶栓组（153±31）min，两组患者再梗死率组间对比无显著差异（P>0.05）。
大量临床研究结果证实，溶栓血管再通成功率以及治疗效果很大程度上取决于临床对溶栓时机的把握，故应通过急诊通道早期快速静脉注射溶栓，改善患者近远期生存质量[8]。在本次研究中，观察组血管再通率94.4%显著高于对照组77.8%，并发症发生率和病死率13.9%、2.8%显著低于对照组36.1%、19.4%。研究结果提示，较延期溶栓，发病后6h内给予早期溶栓，血管再通率高、并发症发生少、死亡风险低，优势更显著。该研究结论上述相关报道内容基本吻合。
综上，早期溶栓治疗急性心肌梗死的临床效果与安全性均优于延期溶栓，较延迟溶栓，早期溶栓治疗急性心肌梗死血管再通率高，并发症发生率低，能有效控制死亡例数，故临床应提倡以早期溶栓治疗急性心肌梗死，以获得理想效果，改善其预后质量。
【参考文献】
[1] 李彦明，程冠昌，洪岩等.溶栓后介入疗法和直接介入疗法治疗急性心肌梗死的疗效分析[J].中国老年学杂志，2013，33(19):4690-4692.
[2] 冯汀兰，赵宇芳.溶栓时机对急性心肌梗死溶栓效果的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(02):235-236.
[3] 胡倩.急诊经皮冠状动脉介入治疗老年急性心肌梗死合并心源性休克56例[J].中国老年学杂志，2012，32(19):4300-4301.
[4] 卞秋武，林海龙，张双月等.替罗非班联合瑞替普酶治疗急性心肌梗死的有效性及安全性研究[J].中国急救医学，2012，32(09):786-789.
[5] 苏懿，王磊，张敏州等.急性心肌梗死的流行病学研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(04):467-469.
[6] 宋荣芹，王明芬.早期溶栓对ST段抬高性急性心肌梗死患者溶栓效果的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18(25):79-80.
[7] 岳喜平.早期与延迟静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效比较[J].中国医师进修杂志，2012，35(07):62-63，66.
[8] 林文果，刘丽，何江等.阿托伐他汀对急性心肌梗死循环内皮祖细胞的作用以及对延迟开通冠脉时并发症的影响[J].西部医学，2012，24(12):2313-2316.
论文作者:张广
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第33期
论文发表时间:2016/5/3
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