张蕊
（青海省人民医院急诊ICU 青海 西宁 810007）
【摘要】 目的：探讨局部枸橼酸抗凝技术在连续肾脏替代治疗（CRRT）中的应用，观察枸橼酸抗凝在血液净化患者的临床情况，总结护理要点和干预措施，以供临床借鉴。方法：选取2014年3月至2015年3月28例危重患者，床旁CVVHDF治疗中应用枸橼酸局部抗凝，血流量200ml／min。分别在治疗前及治疗后1h、2h、4h、6h及结束时监测患者滤器后静脉血气分析及动脉血气分析值，监测pH、碳酸钠，剩余碱(BE)及钙离子水平，并记录治疗中的不良反应及体外循环凝血情况。结果：患者的治疗时间明显比普通抗凝有所延长，透析后酸中毒得到纠正，出血并发症极少，透析前后血钙水平无明显变化。结论：枸橼酸具有良好的局部抗凝效果，明显延长了滤器的使用时间，有效降低了患者的出血风险，在临床中值得推广。
【关键词】枸橼酸抗凝；连续性肾脏替代治疗：凝血；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0107-02
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是血液净化中一种较新的技术，已被广泛地应用于危重疾病的救治。随着重症医学理论与技术的发展，当今已经从单一器官功能替代转变为多器官功能支持，已经成为不同原因导致的多器官功能不全治疗的重要辅助手段。由于需要将血液引至体外，且治疗时间长，因此，抗凝是保证CRRT顺利进行的关键环节。目前CRRT中最常用的抗凝剂是肝素，但肝素用于全身抗凝时易产生或加重出血、过敏性休克、血小板减少等副反应。近年的研究发现，枸橼酸钠可与钙离子结合，起到局部抗凝的效果，而且枸橼酸钠进入体内后即进入三羧酸循环而被代谢，不会产生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝治疗的一种非常理想的方法，尤其适用于有出血倾向的患者[1]。我科已成功对28例有高危出血倾向的患者进行枸橼酸局部抗凝治疗，均达到安全、有效的治疗目的，积累了一定的临床护理经验。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年3月至2015年3月28例采用枸橼酸局部抗凝的CRRT治疗患者，其中男15例，女13例；重症胰腺炎5例，急性肾衰竭4例，严重酸碱及电解质紊乱，MODS7例；严重肺炎，ARDS，代谢性酸中毒7例，百草枯中毒3例，周期性低钾麻痹，酸中毒2例。均采用股静脉留置双腔导管建立血管通路，维持体外血液循环瑞典金宝Prisma flex床旁血滤机，耗材为金宝配套套盘，滤器型号为M150系列。
1.2 方法
选择治疗模式为CVVHDF，其中3例患者选择CVVHDF+HP组合式血液净化治疗，滤器型号为M150，灌流器型号HR330-II。根据机器提示逐步安装透析管路，准备肝素钠100mg+0．9％生理盐水的预冲液2000mL，滤器管路与预冲液，透析液及置换液连接完毕后，按机器自动预冲键，机器进入自动预冲程序，预冲时密切观察管路是否连接紧密，有无渗漏；预冲完毕，检查管路及滤器内有无气泡，空气是否排尽，并调节静脉壶排气室高度至适当位置，如需要可进行手动预冲排气，充分预冲后连接病人开始治疗。遵医嘱设置体外循环血流速度引血时80ml/min，血路建立后调至200ml/min，透析液速度1L/h, 置换液速度为2L／h，利用泵前泵将枸橼酸泵入滤器之前，速度为血流速的1.2～1.5倍，氯化钙泵入到滤器之后，静脉回输端，速度为枸橼酸的6%，根据管路中滤器后静脉端钙及动脉血气中游离钙浓度，滤器后血钙的浓度可以反映抗凝的效果，根据监测结果调整枸橼酸的速度，使滤器后血钙的浓度达到目标值。见表。
1.3 枸橼酸抗凝有效性指标
1.3.1滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0～1级提示抗凝有效，2～3级提示抗凝效果欠佳。静脉壶凝血程度根据观察分为无凝血、少许凝血与明显凝血，如果凝血不存在为无凝血，凝血不明显或极为轻微为少许凝血[2]。根据滤器及静脉壶的凝血情况结合跨膜压、动脉压、静脉压及滤器压的变化考虑是否更换滤器。
1.3.2 监测血液净化的效果：监测治疗前后凝血功能，血常规，肌酐、尿素氮等浓度的变化。
1.3.3并发症的观察与防治：枸橼酸抗凝的主要并发症包括容量负荷过多，低钙血症及枸橼酸中毒，代谢性碱中毒，高钠血症等。枸橼酸的毒性作用主要是由于在赘合钙离子后低游离钙血症所致。在血液净化过程中，每4h监测血清游离钙及滤器后的钙水平[3]。根据结果及时调整枸橼酸及氯化钙的输入速度。如果患者大量输入血制品，因血液制品中含有枸橼酸钠，因此更需检测游离钙离子的浓度，并调整枸橼酸的用量[4]。观察患者有无口唇麻木，手足抽搐及心电图有无Q—T间期延长等变化。监测血气分析的结果，观察患者乳酸的水平，及pH值的变化。
1.4 结果
本组患者血滤器使用时间为15.9～72h，平均为42.8h。除1例患者因乳酸过高，改为无抗凝剂行CVVHDF治疗后凝血功能好转行肝素抗凝外，其余都达到了CVVHDF的预期目标。2例患者在CRRT过程中血清离子钙低于0.9mmol／L，患者无抽搐等临床表现，查找原因发现氯化钙的微泵未打开，后通过补充氯化钙后纠正。1例患者血气分析多次提示代谢性碱中毒，通过减少碳酸氢钠的输入量，为正常用量的1／4，后改善。1例患者因家属放弃抢救停止CRRT治疗。无患者在CRRT过程中病情加重。
2.护理
2.1 血路管道的护理
血管通路的动脉输入端接两个三通接生理盐水冲洗用，静脉回输端接1个三通输入氯化钙用，保证连接紧密，防止连接脱落造成意外。上机前维护血管通路，取下动脉端肝素帽，含碘消毒剂螺旋式消毒导管接口，连接5ml注射器，打开动脉夹（红色），回抽导管内的肝素及血液2ml，夹闭动脉夹。将回抽的血液均匀打在备用的方纱上，观察有无凝血块，如有凝血块，则需再抽2ml血液，再次打在方纱上观察，重复三次仍有凝血块，通知医生后给与导管内溶栓及更换管路；如无则进行下一步，打开动脉夹，生理盐水20ml脉冲式冲洗管路，同时观察导管是否通畅，冲洗后夹闭动脉夹注射器注射器暂不移除，同法维护静脉端准备连接患者。保证管路通畅，无扭曲、受压、无脱落。置静脉管路的下肢相对制动，减少不必要的报警而中断血泵的运转，防止影响枸橼酸、氯化钙与血流速度相匹配的速度输入。
2.2 密切观察
2.2.1设专人定时测定患者各项指标，并及时、准确记录。密切观察透析过程中循环系统的动脉压、静脉压、废液压和透析器及透析管路的凝血情况，发现异常及时报告医生进行处理。血浆游离钙浓度监测的频率根据病情而定，一般临床情况相对稳定的患者，开始治疗后1h内检测1次，2h后再检测1次，每4h检测1次，如果无明显异常6小时监测即可。如果发现异常，立即报告医师，调整枸橼酸钠的浓度或补钙速度，调整后2h内应再进行1次检测，直至稳定为止[5]。
2.2.2常规观察记录患者的生命体征、临床症状，包括血压、心率、呼吸、脉氧饱和度；危重患者行床旁心电监护；如有留置引流管，还应观察引流液体的量、颜色、性状，发现异常及时报告。若患者意识清醒，可询问患者有无唇周、四肢麻木，肌肉抽搐等症状，可更直观、快速的发现低钙症状，迅速调慢或终止枸橼酸的输注，立即报告医生，并在周围静脉可预防性的补钙，切不可在体外循环血路静脉端补充钙剂，以免引起整个血路凝血。
2.2.3快速处理机器报警，保证血液循环，协助患者摆好体位，以免穿刺针刺破血管或留置导管位置发生变化而引起血流量不足，遇有问题快速处理，尽量缩短停泵时间[1]，此外，在治疗过程中更换置换液，以及各种原因引起的机器报警等，均应快速反应，给予处理，保证不间断地输入枸橼酸钠。
3.小结
综上所述，在CRRT治疗过程中，正确选择枸橼酸抗凝技术，合理的使用枸橼酸抗凝方法，预防并发症的产生都非常重要，对于护士，特别是做好抗凝护理工作的各环节工作，严密监测加强观察，达到治疗的目的。枸橼酸具有良好的局部抗凝效果，明显延长了滤器的使用时间，有效降低了患者的出血风险，在临床中值得推广。
【参考文献】
[1]马丽静．枸橼酸抗凝在床旁血液滤过中的应用及护理观察[J]．中国保健营养，2014-02 1004—7484.
[2]崔巍，邓小东．枸橡酸体外抗凝在连续性血液净化治疗中的综合效果观察[J]．齐齐哈尔医学院学报, 2011，32(12)：1884—1885．
[3] 郑茹娜.局部枸橼酸抗凝在高危出血患者CBP治疗中的应用及护理.护士进修杂志,2013.9.
[4] 孙雪峰．持续性肾脏替代治疗的抗凝方案的确立和存在的问题[J]．中国血液净化，2008，7(9)501—503．
[5] 杨莹.枸橼酸抗凝在连续性血液净化中的应用与护理进展.国际移植与血液净化杂志，2011.9.
论文作者:张蕊
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/3
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