关键词：心脏外科术后;谵妄;危险因素;预防措施
谵妄(delirium)也称为可逆性意识障碍，是以注意缺损、思维混乱、意识模糊、精神状态波动为表现的急性认知障碍综合征。谵妄可以导致患者病死率的增加且机械通气时间和住院时间延长，引起的长期认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。术后谵妄普遍存在于各种外科手术术后且常常发生在术后数小时或数天内。患者的主要表现为急性发生的注意力紊乱和认知障碍，病情呈现轻到重波动，既不能以痴呆或卒中等神经认知疾病解释也非昏迷。术后谵妄在心脏外科手术后发生率较高术后谵妄可增加ICU病死率、延长住院天数、增加医疗费用，还对远期认知功能和远期生存率有消极影响。近些年来随着麻醉、手术和体外循环技术的改进，心脏手术患者病死率和术后严重神经系统并发症发生率明显降低，但术后谵妄仍是麻醉医师和临床医师无法避免的问题。
1.谵妄的分型
根据患者意识水平和精神运动症状，将谵妄分为3个亚型：高活动型、低活动型和混合型谵妄[1]。高活动型谵妄的表现为高度警觉、烦躁不安、易激惹，也可有幻觉或幻想，易被辨识，预后尚可：低活动型谵妄的症状不易被察觉，常被漏诊，预后较差；混合型谵妄的表现为在24h内两种谵妄交替出现、反复波动，预后不明确[2]。护士在谵妄评估过程中．往往关注患者意识觉醒水平的改变，忽略了对注意力缺损、思维混乱和意识清晰度的评估，降低了对谵妄识别的准确率。不同活动亚型的谵妄与不同病因、治疗、认知功能损害程度及结局有关。
因此，尽早识别判断谵妄的分型，了解谵妄的病因，有助于早期实施干预并避免远期的认知功能损害。
2谵妄的危险因素
2.1术前因素
荣晓珊等[3]将国内外四年时间内与心脏术后谵妄的随机对照试验或前瞻性研究结果进行质量评价并分析后发现，术前患者高龄且患有糖尿病、高血压疾病患者发生术后谵妄的几率明显高于其他病人。有研究显示年龄>65岁的病人术后谵妄发生率较年轻人高4~10倍，年龄大于75岁的病人则较65至75岁病人高3倍,且年龄越大特别是年龄大于75岁的病人谵妄的发生率越高[15]。由于糖尿病本身可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化，加之术后水、电解质和酸碱失衡，所以容易诱发术后精神紊乱。并且有研究显示女性患者更容易发生谵妄，女性病人更加容易产生焦虑、恐惧、悲观等等的负面情绪，因此增加了心脏术后谵妄发生的风险。除患者本身疾病特征因素外社会因素也是谵妄发生的因素之一，如患者文化水平较低、长期酒精依赖、住院后经济负担加重等[4]。
2.2术中因素
影响心脏手术患者术后谵妄发生术中因素包括手术持续时间、体外循环持续时间、麻醉持续时间、主动脉阻断时间、术中出血情况、术中平均动脉压、手术方式(不停跳手术和体外循环下手术) 。国外研究发现，手术持续时间长短是导致术后谵妄发生的重要影响因素，心脏手术的时间越长预示着手术可能越复杂且手术中麻醉药用药剂量会越大。同时手术方式对术后谵妄发生的也有很大的影响，体外循环手术往往会影响脑循环的灌注，在术后由于心脏泵功能下降,排血量降低，会进一步影响脑灌注增加谵妄发生率，其病理基础是整个大脑皮质功能障碍；在谵妄状态下患者耗氧量增加导致心脏负荷增大，形成恶性循环[5]。
2.3术后因素
患者心脏手术后进入ICU停留时间、机械通气时间过长、电解质紊乱、睡眠障碍、感染、肢体约束、环境刺激以及部分药物作用等可是患者发生谵妄的可能性增加。根据苏丽静、颜艺鹭等[8]研究发现随着机械通气时间的延长，谵妄发生的风险会升高，使用机械通气的ICU患者易增加患低氧血症和肺部感染的几率，进而也增加了他们发生谵妄的风险。机械通气治疗有助于患者能安全渡过术后危险期，随之带来的危害也不可忽视。使用机械通气的ICU患者易增加患低氧血症和肺部感染的几率，进而也增加了他们发生谵妄的风险。机械通气合并吸痰导致患者舒适度改变是治疗过程中气插管导管意外脱出的原因。在治疗中为防止意外拔管常使用约束带固定患者上肢，然而使用约束带后谵妄发生的风险也明显升高[6]。并且也有研究显示，由于噪音、病人护理措施、疾病严重程度和镇静剂的使用，长时间的机械通气可能进一步导致睡眠障碍[7]，镇痛镇静治疗有助于改善患者术后舒适度，提高机械通气适应性。重症监护病房中存在许多因素可导致睡眠质量下降, 包括潜在的疾病本身、术后疼痛、机械通气、重症监护病房环境 (光线、噪音及各种治疗程序的频繁中断,如生命体征、静脉切开、射线检查、给药及物理检查) 以及不同的给药方式。更重要的是,谵妄者更易出现睡眠觉醒周期改变。 重症监护室频繁使用阿片类和苯二氮类药物也是导致睡眠障碍的主要原因之一,而这些药物均与谵妄发生有关。
3谵妄的早期预防
心脏外科术后的病人常规需要呼吸机辅助通气，谵妄的发生会增加病人机械通气时间，谵妄不同亚型的临床表现不同，尤其是兴奋型，这需要医务人员投入更多的人力和精力，以避免意外事件发生。因此，做到早期预防可以减少谵妄对病人的危害。
3.1术前访视
胡乔乔等[9] 的研究发现在通过术前访视病人可降低手术患者谵妄的发生率。手术前一天由ICU护士到病房进行术前访视。并查阅病历了解患者术前的一般情况。向病房责任护士了解患者的心理及精神状态、生活习惯及患者对手术对认知及理解、接受能力，并给予患者相应的心理疏导。访视患者:先做自我介绍，向病人简单介绍ICU的环境和手术后管路留置情况及术后肢体约束的必要性，限制性探视制度。教导并指导患者如何进行有效的咳嗽咳痰，心脏外科术后有效的咳嗽咳痰方法的掌握对术后恢复的重要性。告知患者及家属术后进入ICU所需的生活用品。另有研究发现,术前访视时采用视频介绍可以使病人及家属更清晰地了解监护室的环境,了解术后情况,避免了语言障碍从而降低了病人心脏术后谵妄的发生率[10] 。
3.2减少ICU环境的刺激
3.2.1灯光及噪音刺激
由于心脏外科术后患者病情变化极快，为方便医护更好的观察患者病情、生命体征、各种仪器数据及各种心脏辅助装置运转情况，病房的灯几乎是全部打开的情况，患者长期处于光线刺激的环境中。经研究发现：通过减少ICU病房光线刺激，适量关闭大灯并使用光线亮度柔和的灯源可降低患者谵妄发生率[10]。ICU病房内总是充斥着各种仪器的声音、床旁检查、各种操作及讲话声音等。国外有研究显示，当声音超过60～70分贝会引发心脏不适，国外学者研究发现ICU平均一天噪声在55～65分贝，最高能达到89～90分贝[11]，根据世界卫生组织规定，病房内白天声音不能超过40～45分贝夜间不超过35分贝，而这远远超过病人的承受能力。Luetz等[12]研究发现检测噪音强度使医护人员自觉并有意识的降低或减少噪音，同时调节适宜的仪器报警音量可以明显减少患者谵妄发生率。重症监护是术后及危重患者的聚集地，在使用仪器量和抢救发生率明显高于其他科室，在对患者进行抢救时会对同病室患者造成一定心理压力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，在抢救时一定要用窗帘或屏风遮挡被抢救患者，抢救结束后对同病室的患者进行心理疏导。且医护人员应维持整个治疗环境安静，不大声喧哗，尽量集中操作并做到“四轻”原则。
3.2.2人文关怀
经国内外研究发现：护理人员对于谵妄认知匮乏，不清楚谵妄分型与风险以至于对谵妄不够重视。患者术毕进入ICU，麻醉清醒后自觉身处陌生环境且不能言语及肢体约束，患者家属无法陪伴在患者身旁容易使患者产生恐惧、焦虑及烦躁的负面情绪。此时在患者身旁陪伴最多的是医护人员，也是能最早能发现异常的人，发现异常后及时对症处理并予适当的心理护理，在预防谵妄中越来越受到重视。
3.2.3改善睡眠
ICU的患者很容易出现睡眠剥夺，虽然患者有足够的睡眠时间，但是睡眠时间常被碎片化，且睡眠结构异于正常，睡眠剥夺作为强烈的应激，可促使谵妄的发生，是谵妄的危险因素之一。做好睡眠指导工作，尽量避免在患者休息时做操作，每种护理工作尽量在日间进行并集中操作。护士可引导使患者缩短白天睡觉时间，对于有入睡困难失眠严重患者可给与睡眠药物。褪黑激素是松果体分泌的一种激素，在睡眠调节和昼夜节律管理中起着重要作用。研究表明，睡眠不足的危重病人的昼夜节律被打乱，褪黑激素的分泌减少。目前正在评估外源性褪黑激素作为一种潜在的药物，以恢复睡眠模式，并帮助预防和/或治疗住院病人的谵妄。既往研究表明，在医院病房对老年患者夜间使用低剂量外源性褪黑激素可降低谵妄发生率。此外，最近的一项研究发现，服用褪黑激素受体激动剂雷美尔顿可以缩短患者在ICU的住院时间。
3.2.4镇痛及镇静药物的使用
经国外学者研究发现镇静镇痛与术后谵妄的发生密切相关。右美托咪定是一种高选择性、强效的甲‐2‐肾上腺素能激动剂，理论上可减少突触前神经元释放去甲肾上腺素，从而抑制中枢神经系统的突触后神经元。其临床效果是镇静、镇痛和缓解焦虑，右美托咪定具有神经保护作用[13]。右美托咪定与心动过缓和低血压有关，其使用需要对患者进行心血管和神经学监测。有研究显示右美托咪定可通过减少暴露于诱发因素和诱发因素而预防谵妄[14]。右美托咪定可减少疼痛,恶心、神经炎症,减少其他镇静剂和止痛剂的使用,减少机械通气的时间和ICU滞留时间,所以有不少学者认为右美托咪定可能能够治疗谵妄。但是在右美托咪定临床应用专家共识(2018)[15]并不推荐常规使用右美托咪定预防危重症成人谵妄(证据质量极低或低质量，有条件推荐)。张晓燕等人[16]就“不同负荷剂量右美托咪定对危重症患者心率和血压的影响”进行了全面的定量分析，通过对不同剂量的右美托咪定作用效果的探讨，进而分析其可能的对于预防术后谵妄的影响效果。
3.2.5早期活动
早期活动能有效降低术后谵妄发生率，IPAD指南提出谵妄的危害及危险因素，推荐早期活动是谵妄的预防措施。国外学者研究发现术后早期活动可以缩短患者在ICU的住院时间并且减少镇静药物的使用。因此鼓励患者在术后早期进行活动是安全可行的。术后返回病房后病情平稳即可在床上被动肢体活动，第二天应用轮椅和/或辅助工具在床边活动，可进行主动运动的患者医护人员协助患者床旁运动，最后逐渐过渡到病房外活动。
3.2.6家属协作
目前关于术后患者谵妄的发病机制尚未完全明确，但是国内外学者多项研究证据表明谵妄发生的诱因与ICU环境因素和患者自身的心理负担密切相关。传统的护理模式是护士与患者双向交流，由于护理工作繁琐且繁重和患者自身疾病因素影响，容易存在沟通不畅的情况，此时家属的支持和协作起到了关键作用。马红[17]等经实验对照得知，家属协作可以有效的预防谵妄的发生。延长探视时间增加探视次数可以让患者家属多些陪伴患者的时间。
4小结
术后谵妄是心脏外科患者手术后脑功能障碍常见的一种临床表现,对患者预后可产生不良影响,在术前对谵妄危险因素的控制,有助于降低术后谵妄的发生率和首次发病的严重程度, 为了降低谵妄对患者的诸多危害,防治术后谵妄至关重要。目前关于影响术后谵妄的发生因素尚未定论,发病机制也有待于进一步深入研究。充分认识术后谵妄发生的常见危险因素,并采取相应的预防措施进行早期干预可有效地降低谵妄发生率减轻患者的痛苦。进一步提高外科患者围术期的安全性。
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论文作者:刘迪
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/25
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