（广西岑溪市人民医院骨科二区 543200）
随着人口老龄化及人口平均寿命延长，骨质疏松病人也随之增多，因骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折也逐渐增多，约占30%以上[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的部位以腰椎和胸椎常见，临床主要表现为腰背部疼痛、肋间神经痛、后凸或侧弯畸形、活动受限，甚至引起心肺、胃肠功能障碍，严重影响老年人生活质量，威胁老年人健康，是导致老年人残疾和死亡的常见原因之一[2]。因此，老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗越来越受到社会关注和医生重视。由于骨质疏松的原因，这类骨折常常采取卧床休息、抗骨质疏松、止痛等对因对症的非手术治疗，但是有的效果并不理想，长期卧床会加剧骨质丢失，并引起一系列并发症。因此，越来越多的医生倾向于手术结合药物治疗，已显示出较好的疗效。目前，骨质疏松性骨折的治疗包括两部分，即骨质疏松症本身的治疗和骨折的治疗，治疗的目的是缓解疼痛、改善活动功能。本文就该病近年来的治疗进展作一综述。
1 非手术治疗
其目的是缓解疼痛，早期恢复活动，维持脊柱的稳定，适用于症状较轻、轻度椎体压缩骨折，无神经压迫、无稳定性受损或不能耐受手术者[3，4]。
1.1药物治疗 临床上常用的抗骨质疏松药物主要包括两大类：一类是促进骨形成药物，如甲状旁腺激素（PTH）；另一类是抗骨吸收药物，如双膦酸盐。
1.1.1甲状旁腺激素 甲状旁腺激素是一种合成代谢类药物，经临床证实是能促进骨形成、抑制骨吸收的药物，在骨细胞代谢中有重要作用，可增加骨骼强度[5]。对老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症脆性骨折的治疗和预防都有作用。骨形成促进剂特立帕肽可以降低骨折的风险，是美国食品药品管理局唯一批准的甲状旁腺激素。有报道[6]，该药可降低既往有椎体骨折的绝经后妇女椎体骨折风险65%，非椎体骨折风险53%，但尚无降低髋部骨折风险的临床证据。
1.1.2 双膦酸盐 双膦酸盐类药有明显的抑制骨吸收作用，并可以减少新骨折发生的概率。第1代代表药物是羟乙膦酸钠，第2代是阿伦膦酸钠，第3代是利塞膦酸盐。临床上常用口服阿伦膦酸钠、利塞膦酸盐治疗和预防骨质疏松性脊柱骨折。许多研究发现阿伦膦酸钠还有抑制骨质疏松性骨折的作用[6]。有研究证明绝经后骨质疏松患者服用阿伦膦酸钠3年，脊柱骨密度增加8.8%，股骨颈骨密度增加5.9%，再次骨折发生率减少48%[7]。
1.1.3 降钙素 降钙素由甲状腺C细胞分泌，其抗骨质疏松的作用机制是通过抑制破骨细胞，降低血钙、磷，适用于绝经导致的骨质疏松症，尤其是骨质疏松性椎体骨折剧烈疼痛患者。降钙素对于骨质疏松症的治疗，有明显的镇痛和改善活动功能作用，又能预防骨量丢失，增加骨密度，提高骨骼强度，降低骨质疏松性椎体骨折的发生率。目前临床常用的降钙素有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素[8]，可肌注或用鼻喷雾剂喷鼻。但长期使用鲑鱼降钙素有增加恶性肿瘤的可能，故推荐使用该药不宜超过3个月。
1.1.4 雌激素和选择性雌激素受体调节 雌激素或雌激素替代疗法主要用于预防绝经后骨质疏松，主要作用机制是降低骨转换率，增加骨量，从而降低髋部和脊柱骨折风险，但尚无在OVCF人群中应用降低骨折风险的证据。此外，选择性雌激素受体调节剂在作用时可以选择性在不同靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用，对骨骼和心血管有保护作用，临床常用的有雷洛昔芬。
1.1.5 钙和维生素D 补充足够的钙剂和维生素D是骨质疏松症的基础治疗，骨质疏松患者多数伴有维生素D缺乏，同时补充维生素D，钙才能很好吸收。钙剂和维生素D同时服用，并维持在血清中一定水平，可以降低骨质疏松性骨折发生率，改善肌肉功能，降低跌倒危险，还可以增加其他抗骨质疏松药物的疗效[9，10]。此外，锶可以减少椎体和椎体外骨折的危险，是一种新型的抗骨质疏松药物，雷尼酸锶可以抑制骨吸收，促进骨形成，但尚缺乏更多资料佐证。
1.2 辅助治疗 包括卧床休息，中草药膏外敷加理疗，早期脊柱过伸复位，腰背肌功能锻炼，石膏背心固定，佩戴腰围、支具，以及一套系统的康复锻炼，对骨质疏松性脊柱骨折起到较好的作用。尤其目前的支具通过改进有良好的过伸复位效果，且穿戴方便，可以早期进行功能锻炼，早期下床，从而避免长期卧床的并发症。辅助治疗是非手术治疗方法之一，适用于骨质疏松性脊柱骨折轻症患者。
2 手术治疗
对症状较重或经非手术治疗效果不佳的患者，可以考虑手术治疗，多数研究显示，手术治疗可缩短骨折愈合时间和卧床时间，减少并发症，改善生活质量。目前手术方法主要有椎体强化术和椎弓根螺钉系统固定术。
2.1 椎体强化术 包括经皮椎体成形术（PVP）、经皮椎体后凸成形术（PKP）及其他椎体强化技术。其中PVP、PKP 等微创治疗方式，临床效果最好，不仅可以加速缓解疼痛、矫正畸形、促进脊柱序列复位并改善相关功能，提高脊柱稳定性，而且与非手术治疗和开放手术相比的有效性、安全性更好，并发症发生率更低。
2.1.1 经皮椎体成形术（PVP） 20世纪80年代的法国和90年代的美国，放射学医生和骨科医生开始将经皮椎体成形术成功应用于脊柱骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗[11]。PVP治疗原理是在C臂X光机透视下经皮穿刺，通过椎弓根或者椎体外侧，控制加压注射器，把凝胶的骨水泥注入到患者的椎体内，从而达到强化椎体，重建脊柱稳定，减轻或消除椎体病变引起的疼痛，达到治疗效果。国外学者早年的研究显示，PVP可迅速、显著缓解椎体骨折引起的疼痛，疼痛缓解率达70%～90%，患者可以早期下床活动。PVP缓解疼痛的机制现在尚不明确，可能与下列因素有关：①机械性，骨水泥稳定了椎体内的微小骨折和生物力学性能的恢复；②热效应，骨水泥聚合固化过程中释放大量热量，温度急剧升高，破坏了痛觉神经末梢，使疼痛缓解；③血管性，骨水泥注入椎体后，破坏了局部血管，使周围组织缺血缺氧，降低了人体对疼痛的敏感度。临床上选择PVP治疗脊柱骨质疏松性压缩骨折，要求病椎的高度至少在原椎体高度的1/3以上，或者脊柱后凸小于20度、椎体后缘完整的骨折。王虎[12]观察了PVP和PKP治疗OVCF患者152例，其中PVP组76例，PKP级76例，显示PVP组在手术时间、住院费用及骨水泥注射量均明显优于PKP组，但PKP组患者治疗后椎体高度优于PVP组。PVP的缺点是无法恢复塌陷椎体的高度，并且有骨水泥渗漏、脊髓神经损伤和肺栓塞等并发症。早年有学者[11]通过CT观察134个手术椎体，骨水泥渗漏率达72%，虽然骨水泥渗漏率很高，但绝大多数不会引起临床症状。郑圣安等[1]报道55例单纯PVP患者中12例出现骨水泥渗漏（21.8%），主要发生在椎旁的渗漏，提示与术中操作技巧有关。
2.1.2 经皮椎体后凸成形术（PKP） 2000年美国医生Wong等[13]首先利用经皮球囊扩张后凸成形术（PKP）。该方法利用可膨胀球囊部分或全部恢复压缩椎体的原有高度，然后注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）。该手术方式疗效确切，已经取得美国FDA认证并应用于临床。PKP与PVP相比，止痛效果相似，但可部分恢复椎体高度，矫正后凸畸形，并且较少发生骨水泥渗漏，对椎体压缩严重或后缘不完整的骨折也适用。Kim 等[14]及王晓林等[15]的研究报告均证实了这个结论，认为PKP是治疗脊柱骨质疏松压缩性骨折安全、有效的方法。张建华等[16]对比了保守治疗与PKP治疗的效果，证实PKP的不良反应低，复发率低，认为其效果主要得益于微创的手术时间短，术中出血量低，且恢复快的优势，是一种十分理想的治疗方式。孙书广等[17]的研究也得出类似的结果，认为PKP治疗OVCF的效果显著，提出临床选择手术方式时宜根据病情而定。然而，PKP也有自身的劣势，比如设备更加昂贵，费用更高，并且对手术者的技术要求更高，因此制约了该技术的推广应用。
2.1.3 其他椎体强化技术 膨胀式椎体成形器（Sky）操作方法与PKP相似，通过高分子聚合物围绕轴心的皱折叠出达到扩张的作用，即多方向扩张来复位椎体。相对于PKP，Sky有如下优点：①操作简单，可供选择的多种Sky能够有效恢复椎体高度。②安全性好，不会出现球囊破裂。③手术时间短，约为PKP一半左右。④骨水泥用量少，渗漏率低。⑤价格便宜，约为PKP球囊的1/3。国内朱台航等[18]首先报道了应用Sky治疗脊柱骨质疏松压缩骨折，其具有矫正椎体后凸畸形和止痛的作用，并且比PKP更有优势。目前Sky的临床应用文献报道仍较少，还需要对此进行更深入的研究。
2.1.4 椎体成形技术的充填材料 理想的用于椎体成形技术的充填材料应具备以下特点[19]：①良好的显影能力；②调制简便，易于注射；③适宜的聚合温度；④6-10分钟的操作时间，15分钟左右的凝固时间；⑤良好的生物力学特性；⑥无毒；⑦极好的骨传导性和骨诱导性；⑧适宜的重吸收率；⑨良好的生物相容性和生物活性；⑩合理的价格；另外，应具有缓释作用。目前临床常用充填材料有不可降解骨水泥和可降解骨水泥两大类。不可降解骨水泥包括聚甲基丙烯酸甲脂多聚体（PMMA）及具有传导性的骨水泥，可降解骨水泥主要是磷酸钙骨水泥（CPC）和硫酸钙（CSC）骨水泥。
2.2 椎弓根螺钉系统固定术
2.2.1 后路钉棒系统固定 自1963年Roy-Camille等报道应用椎弓根螺钉系统以来，后路切开复位短节段椎弓根螺钉内固定术已经逐步成为治疗胸腰椎骨折的主要方法。后路椎弓根螺钉内固定可以恢复椎体高度，减轻骨折块对脊髓神经的压迫，同时进行椎板减压、神经探查，为脊髓神经恢复创造良好条件。临床报道疗效满意，患者术后可以早期下床活动，减少长期卧床的痛苦和并发症，且能避免脊柱后凸畸形和神经功能损害[20]。近年来又出现微创经皮椎弓根螺钉内固定术，具有创伤小、恢复快、术后疼痛及并发症少、住院时间短等优点[20]，但仅适用于以前柱压缩为主、不需要椎管减压的椎体骨折。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆早年有些学者认为，该术式虽然可以恢复椎体高度，但是骨小梁结构并未恢复，形成了“蛋壳样”椎体，椎体内空隙由纤维组织填充，不能达到骨性愈合，长期负重会使内植物应力集中，导致内固定失效，出现复位再塌陷、迟发性神经损害等。另外，椎弓根螺钉内固定后因为骨质疏松，会出现把持力不够，导致螺钉松动拔出。
2.2.2 椎弓根螺钉系统固定联合椎体强化术 目前有两种方法，一种方法是通过后路短节段椎弓根钉内固定联合椎体骨水泥强化技术，能够即刻恢复骨折椎体高度和强度，重建脊柱前柱，减少后路内固定系统的应力，降低内固定的失败率。早年国外学者研究发现后路短节段椎弓根钉内固定联合椎体骨水泥强化技术，相比单纯短节段椎弓根钉内固定，可以更好地纠正后凸畸形、增加并维持椎体前缘高度，恢复椎体稳定性，减轻疼痛，降低内固定失败率。国内学者[21]研究显示应用伤椎内注骨水泥联合椎弓根钉棒内固定治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折，也取得良好的疗效。另一种方法是经椎弓根伤椎椎体植骨联合椎弓根钉内固定技术，即经椎弓根入路向伤椎椎体骨缺损间隙填充一定量的自体松质骨或异体骨颗粒，增加前中柱的稳定，使伤椎达到骨性愈合，防止术后伤椎高度再丢失。唐炜东等[22]研对18例老年胸腰椎骨折患者实施了短节段椎弓根钉内固定结合经伤椎椎弓根植骨术，随访8个月，后凸Cobb角平均值由术前的29.1°矫正到8°，随访期间仅丢失0.5°，故认为经椎弓根伤椎植骨联合椎弓根钉内固定术是治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的一种可靠有效的方法。
2.2.3 椎弓根螺钉强化技术 对于骨质疏松患者，椎弓根钉固定牢固程度与患者的骨密度相关，严重骨质疏松症患者内固定的强度和把持力较差，术后螺钉松动风险较大，采用椎弓根螺钉固定时需慎重。目前已研究出多种方法加强螺钉固定的把持力和稳定性，一是改进螺钉设计：增加螺钉长度和直径，改进螺钉外形如圆锥形、圆柱形、双螺纹螺钉，设计独特螺钉如膨胀式椎弓根螺钉；二是结合固化材料强化钉道：钉道内填塞骨黏合剂骨水泥，钉道局部强化，钉道内植骨；三是独特螺钉加固化材料；四是双皮质螺钉固定以及其他置钉方法：双皮质螺钉比单皮质螺钉具有较大的把持力，郑永宏等[23]研采用双皮质椎弓根螺钉技术取得满意疗效。Dvorak 等提出椎弓根外螺钉置入技术，角度大、螺钉长，通过4层皮质，抗拔出强度较高；五是使用附加器械：如使用横向连杆、垫圈、双螺钉固定等措施，取得一定成效。
2.3 新技术应用 Pillar简称支柱块，是由钛合金制成的新型椎体植入物，质轻，强度好，韧性大。Pillar植入椎体后通过推杆螺栓撑开两片状金属体，使伤椎前缘高度得以恢复，同时还可以矫正Cobb后凸角。近五年来Pillar已广泛应用于老年骨质疏松性胸腰椎骨折，包欣南等[24]报道用经椎弓根椎体支柱块并植骨治疗胸腰椎骨折患者共23例，取得满意疗效，能以微创方式重建脊柱稳定性。
综上所述，现代社会人口老龄化，骨质疏松症及骨质疏松性脊柱压缩骨折（OVCF）发病率逐年上升，OVCF的治疗方法也在不断发展和更新，非手术治疗和手术治疗各有优缺点和适应证。对于治疗方式的选择，应遵循个体化原则，严格掌握手术适应证，提高疗效，改善病人的生活质量。
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论文作者:谢军
论文发表刊物:《航空军医》2019年2期
论文发表时间:2019/5/15
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