首都医科大学附属北京妇产医院 北京 100026
【摘 要】目的：探讨经GnRH-a治疗后子宫肌瘤的病理变化，以明确GnRH-a是否对子宫肌瘤的病理分型有影响。方法：回顾性分析术前经GnRH-a治疗3个月的子宫肌瘤患者43例，以同期未经GnRH-a治疗的子宫肌瘤患者61例为对照，比较两组患者肌瘤病理类型有无差异。结果：经GnRH-a治疗后，普通型子宫肌瘤明显少于对照组，富于细胞型和生长活跃型子宫肌瘤明显多于对照组，子宫肌瘤发生变性的几率在研究组和对照组相差不多。结论：GnRH-a用作子宫肌瘤术前预处理手段，其安全性及术后肌瘤复发情况有待循证医学进一步证明。
【关键词】子宫肌瘤；GnRH-a；病理
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0617-01
子宫肌瘤(uterine myoma)，是在女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，20岁以下少见。手术切除为主要治疗方法。随着子宫肌瘤病因学的深入研究，激素类药物治疗子宫肌瘤或作为术前预处理手段已应用于临床，近年来，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）成为研究热点。本文对我院2013年6月至2014年6月的子宫肌瘤患者作一回顾性的随机对照研究。
1 资料与方法
1.1临床资料
全部资料来源于首都医科大学附属北京妇产医院子宫肌瘤住院手术病例，年龄30-50岁，共104例，其中术前经GnRH-a治疗者43例，且均治疗3个月，未行其他药物或其他治疗手段治疗，作为研究组。同期未经GnRH-a治疗且未行任何药物治疗及其他治疗手段者61例，作为对照组。
1.2方法
研究组在确诊子宫肌瘤后，术前均行GnRH-a治疗3个月，具体方法为：月经第1-5天皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75mg，每28天一次，共3次。在注射第三针后1个月内手术。对照组术前未行任何治疗。两组手术方式根据肌瘤大小、数目、患者年龄、症状、意愿等决定，包括全子宫切除和子宫肌瘤剔除术。术后进行常规病理检查。
1.3病理分型
根据细胞形态和核分裂相分为4 型：①普通型良性平滑肌瘤，肿瘤细胞分化较好，近似正常平滑肌细胞，瘤细胞呈交错束状排列；②富于细胞型平滑肌瘤，肿瘤细胞密集，数量明显多于普通型良性平滑肌瘤，核分裂相2～3 个/10 高倍视野(high power field，HPF) ，细胞无明显异型性，无肿瘤性凝固性坏死；③生长活跃(富于分裂相)的平滑肌瘤，核分裂相5～15 个/10HPF，细胞无明显异型性，无肿瘤性凝固性坏死和病理性核分裂相。④肌瘤变性型，包括透明变性、红色变性、囊性变及钙化；
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS19.0 统计学软件进行统计学处理。计数资料比较采用χ2 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
经GnRH-a治疗后，各种子宫肌瘤病理类型所占百分比发生改变。对照组中大多数（3/4）子宫肌瘤为普通型，而研究组中普通型只占1/3左右；富于细胞型和生长活跃型子宫肌瘤在研究组所占百分比明显高于对照组，为对照组的3-4倍；子宫肌瘤发生变性的几率在研究组和对照组相差不多。（表1）
对两组肌瘤的各病理类型构成比进行卡方检验，且均采用双侧检验，结果显示，研究组普通型子宫肌瘤明显少于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义；研究组富于细胞型和生长活跃型子宫肌瘤明显多于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义；研究组和对照组中变性型子宫肌瘤比较，P＞0.05，差异无统计学意义。（表2）
3 讨论
GnRH-a是下丘脑分泌的GnRH衍生物，在GnRH分子的第6、10 位氨基酸被取代，其活性可为天然的GnRH的40~100 倍[1]。大剂量连续长脉冲式给药，可抑制垂体FSH 和LH 的分泌，进一步反馈降低卵巢分泌的雌、孕激素水平，进而达到缩小肌瘤体积的作用。有研究报道[2]，GnRH-a可通过对子宫肌瘤中多种生长因子的作用促进肌瘤萎缩，减少肌瘤中血管形成及减弱肌瘤细胞增殖。
本研究中，用GnRH-a后，普通型子宫肌瘤百分比明显下降，富于细胞型及生长活跃型百分比明显上升，提示GnRH-a可能引起肌瘤的病理级别升高，导致肌瘤生长更加活跃，其机制可能为，使用GnRH-a初期，垂体的FSH及LH短暂升高，导致卵巢激素（雌激素、孕激素）短暂上升，使肌瘤细胞生长活跃，即“最后冲刺”或“反跳作用”[3]，但这个“反跳作用”有多长，与生物个体因素有无关系等，有待进一步研究。
有研究表明[2、4]：用GnRH-a后瘤体内出现血管壁增厚，血栓形成，使供给瘤体的血流减少,瘤体的营养供给减少，瘤体缩小；使肌瘤体和正常子宫肌层的界限消失，肌瘤细胞萎缩，肌丝减少，以上均为肌瘤细胞的退行性变而非不可逆的坏死变化，一旦受牵制的因素解除，瘤体细胞获得营养供给又会复生，是肌瘤停GnRH-a后再生长的病理基础。虽经GnRH-a治疗，人体脂肪中贮存的少量雌激素对肌瘤细胞仍有持续的雌激素刺激作用，GnRH-a只是下调卵巢内分泌的雌激素水平，停用GnRH-a后，下丘脑、垂体、卵巢神经内分泌轴的功能逐渐恢复，被下调的卵巢性激素重新上升，导致停用GnRH-a后肌瘤生长速度的反弹。
Yu等[5]报道1例40岁的较大粘膜下肌瘤患者，使用GnRH-a治疗后，肌瘤超过原来的2倍并脱入阴道，宫腔镜切除之。Paik等[6]报道1例45岁的子宫肌瘤患者应用GnRH-a治疗后表现的罕见组织病理形态，即大量的成熟性淋巴细胞广泛浸润肌瘤，提醒病理医生应注意与恶性肿瘤或炎性假瘤的区别。本研究中也有一例患者经GnRH-a治疗后术后病理回报边缘呈浸润性生长，提示我们，GnRH-a或可致肌瘤细胞活性升高、浸润生长。
有文献报道[7]，富于细胞性子宫平滑肌瘤可复发且随着复发次数的增多将有恶变倾向，对此类患者应提高警惕。根据本研究结果，经GnRH-a治疗后富于细胞型子宫肌瘤比率上升，故GnRH-a用于治疗子宫肌瘤的安全性有待进一步研究。另外，关于使用GnRH-a治疗后行肌瘤剔除术的患者术后复发情况，尚需进一步随访观察。
综上所述，经GnRH-a治疗后，子宫肌瘤各病理类型百分比发生变化，病理级别上升，生长活跃性提高，甚至呈浸润性生长，停药后肌瘤反弹，因此GnRH-a用作子宫肌瘤术前预处理手段，其安全性有待循证医学进一步证明。
参考文献：
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论文作者:马翠,周琦
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：肌瘤论文; 子宫肌瘤论文; 病理论文; 细胞论文; 生长论文; 对照组论文; 统计学论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;