2无锡市疾病预防控制中心性病科 214000
[摘要]目的：分析梅毒/HIV合并感染驱梅治疗后实验室TRUST结果转归变化。方法：对84例合并感染者病史资料、临床表现、实验室结果进行采集，分组比较不同表现梅毒、CD4+T计数和不同药物治疗后TRUST的变化。结果：显性梅毒组CD4+T≥350/ul转阴16例（16/17），CD4+T＜350/ul转阴4例(4/14)两组有统计学差异（P=0.00014＜0.05）；隐性梅毒组CD4+T≥350/ul转阴25例（25/31），CD4+T＜350/ul转阴9例（9/22）两组有统计学差异（P=0.003＜0.05）；苄星青霉素治疗转阴46例（46/71）、有效61例（61/71），米诺环素治疗转阴5例（5/13）、有效9例（9/13）梅毒的有效性及转阴上（P=0.138>0.05；P=0.07>0.05）无统计学差异；在显性梅毒TRUST≥1:128组治疗后转阴1例（1/8）同TRUST≤1:8组（12/14）和TRUST=1:16—1:64（6/9）（P值分别为0.0008，0.02）有统计学差异。结论：梅毒血清学TRUST的转归同CD4+T计数相关，米诺环素治疗梅毒同样有效，高滴度的TRUST易引起治疗失败需进一步查找原因。
关键词 梅毒；HIV；合并感染
[abstract]objective: Analysis the result of laboratory TRUST in the treatment of syphilis/HIVco-infection. Methods:The medical history, clinical manifestations and laboratory results of 84 patients with co-infection were collected. The results of TRUST were compared after treatment of different manifestations of syphilis, CD4+T count and different drugs. Results: in Dominant syphilis CD4+T≥350/ul darkening 16 cases (16 /17), CD4+T< 350/ul darkening 4 cases (4 /14),There was significant difference between the two groups (P=0.00014 < 0.05). in latent syphilis CD4+T≥350/ul darkening 25 cases (25 /31), CD4+T< 350/ul darkening 9 cases (9 /22). There was significant difference between the two groups (P=0.003 < 0.05).46 cases (46/71) were darkening and 61 cases (61/71) were effective treated with benzylpenicillin,5 cases (5/13) were darkening and 9 cases (9/13) were effective treated with minocyycline. There was no significant difference in the efficacy and darkening conversion of syphilis（P=0.138>0.05；P=0.07>0.05）, There was significant difference between the dominant syphilis TRUST ≥1:128 group (1 /8)and the TRUST ≤1:8 group (12 /14) and TRUST=1:16-1:64 (6/9) (P = 0.0008, P = 0.0008, respectively).Conclusion: the outcome of serological TRUST of syphilis is related to CD4 T count. Minocycline is also effective in the treatment of syphilis. High titer TRUST is easy to cause treatment failure and needs to be further found out.
Key words syphilis; HIV; co-infection
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性系统性疾病，主要由性传播，也可以通过输血、共用注射器吸毒、母体通过胎盘垂直传播等。作为一种古老的疾病，梅毒至今依旧广泛流行，并且近几年来增长快速。当前我国HIV的感染疫情继续处于上升态势，并且传播途径由原来的静脉注射吸毒转变成以性传播为主【1】，在一些特定的高危人群中（如男男同性人群）此中态势还在进一步的扩大【2】。相似的传播途径和易患群体使的目前两者合并感染变得越来越常见，并且两者感染能够相互影响[2,3]，合并感染使得两者的临床表现复杂多变，给检测和治疗效果判断都带来一系列的困难，并给性病艾滋病的防控带来严峻挑战。本文回顾性分析84例梅毒合并HIV感染治疗前后TRUST改变情况，病例资料来源于2013年11月至2018年12月无锡市梁溪区崇安寺街道社区卫生服务中心和无锡市疾病预防控制中心，报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料 确诊的84例合并感染者中，男性78例，女性6例；年龄19—71岁，平均35.25岁；民族：汉族81例，少数民族3例；已婚53例（63.1%），未婚23例（27.4），离异或丧偶8例（9.5%）；可能的传播途径均为性传播，其中同性63例（75%），异性17例（20.2%），双性4例（4.8%）；文化程度大专及以上15例（17.9%），中专或高中28例（33.3%），初中及以下41例（48.8%）。
1.2 临床表现 84例梅毒合并HIV感染的患者中，显性梅毒31例（36.9%），隐性梅毒53例（63.1%），显性梅毒中13例表现为包皮龟头，肛门或女阴部位的单发或多发性质地坚韧溃疡，部分有触痛，同时均能触及腹股沟一侧或两侧单个或多个淋巴结肿大；12例表现为面部、躯干、四肢、掌足底的对称泛发性鳞屑性淡红或铜红色斑疹，呈糠样或银屑病样脱屑，皮损无明显自觉症状；1例单纯肛周部位扁平湿疣，2例肛周部位扁平湿疣伴全身梅毒性斑疹；1例同时见有包皮的硬下疳和躯干四肢的梅毒性斑疹；2例不典型梅毒性皮损，其中1例表现为阴囊阴茎及股内侧股癣样皮疹，1例为阴囊阴茎部位暗红色斑疹，表面伴渗出， 2例均有剧烈瘙痒，后一例初起误诊为湿疹，按湿疹治疗一周无效；
84例患者中对其他性病的筛查发现：合并尖锐湿疣11例，淋病2例，衣原体感染1例，生殖器疱疹1例。
1.3 实验室检查 所有患者非梅毒螺旋体抗体（TRUST）+梅毒螺旋体抗体（TPPA）均为阳性，TRUST滴度为1:1—1:256，为防止梅毒血清前带现象所有TRUST均稀释至至少1：32；CD4+T、HIV经无锡市疾病预防控制中心实验室检测和确诊，CD4+T淋巴细胞计数数量≥350/ul者43例，＜350/ul者41例
1.4 治疗方案 71例青霉素皮试阴性患者给予苄星青霉素240万单位分两侧臀部肌注，每周一次，共三次；13例青霉素皮试阳性者给予米诺环素100mg，每天两次口服，连服30天；
1.5随访 所有患者驱梅治疗后随访1年，按每3个月一次，复查TRUST滴度，按梅毒不同类别和CD4细胞不同计数进行观察
1.6 疗效评价 TRUST滴度下降4倍及以上或转阴为有效，余为无效
1.7 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行统计分析，两组数据间比较采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义
2 结果
2.1临床表现 经治疗后31例显性梅毒皮损均逐渐消退，消退时间4—15天不等，所有经治患者治疗起始时青霉素7例(5例显性+2例隐性)和米诺环素1例（显性）引起一过性发热，24小时内自行缓解，米诺环素组2例有轻微恶心，头晕症状，可耐受继续治疗， 2组余均无其他异常不适。
2.2TRUST滴度 治疗1年TRUST效价变化见下表
组间两组的有效性P=0.458>0.05无统计学意义，但在TRUST转阴上P=0.00014＜0.05有统计学差异，CD4+T≥350/ul组明显高于CD4+T＜350/ul组
组间两组的有效性P=0.178>0.05无统计学意义，但在TRUST转阴上P=0.003＜0.05有统计学差异，CD4+T≥350/ul组明显高于CD4+T＜350/ul组
组间两组的有效性P=0.138>0.05无统计学意义，TRUST转阴上P=0.07>0.05无统计学意义，但在有效性和TRUST转阴上苄星青霉素比米诺环素更好
TRUST≥1:128时同其余两组P值分别为0.0008，0.02均小于0.05有统计学差异，TRUST≤1:8与TRUST1:16—1:64组P值0.28>0.05无统计学意义。
3讨论
梅毒一期的经典临床特征为生殖器部位的硬下疳，通常在性接触之后2-3周左右出现，在梅毒的入侵部位出现一红色的丘疹或硬结，后形成质硬，无痛，境界清楚的溃疡，在男性有时合并包皮的水肿。但合并HIV感染者，梅毒初期的临床表现有相当高的比率非典型【4】,国外报道较常见的为簇集多发性溃疡似生殖器疱疹的硬下疳【5】，同性人群中亦可见于口唇，舌，肛门等部位【6】，合并HIV感染的溃疡面较大，经久不愈。
自下疳消退至二期梅毒疹出现约经4-8周，但HIV的感染可加速此其的自然病程并更易向神经系统侵犯【7】,本研究中有1例硬下疳未愈同时伴有全身性的梅毒性斑疹，临床表现除皮肤黏膜外其他器官亦可被侵出现相应的症状，出现皮疹之前常有流感样症状如发热，乏力，头痛等全身不适，持续3-5天，常见的皮疹为斑疹，班丘疹，扁平湿疣等，合并HIV感染者与非合并感染者临床表现类似，一般无明显瘙痒，疼痛等自觉症状，少数有症状，国内胡荣欣【8】等报道部分合并HIV感染者皮损有剧烈瘙痒，在临床上易误诊为其他皮肤病。本研究中也发现两例具有瘙痒性的非典型性皮损，一例表现为股癣样皮损，一例误诊为阴囊湿疹。扁平湿疣为二期梅毒的特殊类型，好发于温暖潮湿的摩擦部位如腹股沟、肛周，在合并HIV感染时，此种类型比较常见，国外有统计在hiv阳性的梅毒患者，二期梅毒疹中扁平湿疣占约50%，多发性斑疹,斑丘疹的约占40%【9】。但本研究中二期梅毒仍以多发性斑疹为主，临床扁平湿疣是否前期存在误诊或漏诊为尖锐湿疣的情况值得考虑和探索。因此临床对肛周或外生殖器部位的尖锐湿疣或赘生物进行梅毒和HIV的血清学检查对于早期发现梅毒和HIV感染，有实际意义。
梅毒的早期治疗至关重要，因为它可大大降低两者传播的风险[2].梅毒合并HIV感染时治疗上与单纯梅毒感染治疗方法相似，目前尚无充分证据表明增加剂量或延长疗程在疗效上更为有效，无论是否合并HIV感染,青霉素依旧是治疗梅毒的首要选择，青霉素过敏的患者可选用米诺环素，头孢曲松等二线药物治疗。国外的多项治疗观察发现米诺环素治疗的早期梅毒合并hiv感染在临床和血清学指标方面的疗效在6个月及12个月后同苄星青霉素相比无明显差异【10】，本研究发现苄星青霉素和米诺环素在治疗梅毒的有效性和TRUST转阴上无统计学差异，但苄星青霉素比米诺环素显得更为有效，因此米诺环素在不能使用青霉素的患者中可作为早期梅毒青霉素的替代药物治疗【11】，另外米诺环素具有较高的脂溶性，可以透过血脑屏障，在组织及脑脊液中具有较高的有效浓度，适合神经梅毒的治疗。考虑到梅毒螺旋体对阿奇霉素等大环内酯类药物出现较高的耐药率【12】,目前大环内酯类药物已不作为治疗早期梅毒的二线药物。有研究表明，梅毒/HIV合并感染时CD4 细胞数≤200个/μL时治疗的失败率上升【13】，本研究也发现不管在显性梅毒还是隐性梅毒中，CD4+T≥350/ul时在治疗的有效性和TRUST转阴率上均同CD4+T＜350/ul有显著性差异，因此在正规治疗梅毒的同时应尽早给予抗逆转录病毒治疗，恢复机体的免疫功能，提高梅毒的治愈率。在随访的过程中也发现，显性梅毒治疗后不同TRUST滴度转阴情况有所不同，初始TRUST≥1:128时1年后转阴率明显小于低于该滴度患者，有研究发现合并HIV感染的梅毒与无HIV感染的梅毒在梅毒的血清学检测中有显著差异，梅毒合并HIV感染的早期，使多克隆B细胞反应性增强，梅毒抗体滴度升高，因此当梅毒合并HIV感染时用梅毒血清反应试验来判断疗效值得商榷【14】，但需进一步查找原因，是否真的是免疫失衡还是治疗失败或者合并感染有内脏或者神经梅毒应做进一步检查和观察。
总之梅毒皮损模拟性很强，合并HIV感染使得梅毒皮损更趋向于不典型，梅毒病程进展增快，临床中应详细对患者的病史进行询问，包括患者的配偶及其性伴情况，并进行仔细的体格检查，在性病患者中应加大梅毒及HIV的实验室检测；治疗上四环素类药物如米诺环素延长疗程治疗梅毒合并HIV感染也具有青霉素类似疗效，合并感染者机体的免疫功能对梅毒治疗有影响，应同时重视HIV感染的控制和机体免疫功能的恢复。在无条件检查脑脊液的情况下，可按普通梅毒治疗，在常规治疗效果不进展的情况下应进行神经梅毒的检查，或者按神经梅毒进行治疗，并密切随访。
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论文作者:陈丽萍1,陈天柱2
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/31
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