（江阴市中医院； 江苏省 214000）
【摘要】经外周置入中心静脉导管具有安全性强、留置时间长、减少穿刺的痛苦等特点，使其广泛应用于化疗，肠外营养，急危重症等治疗过程[1]。但在PICC导管留置过程中，深静脉血栓（PICC-DVT)成为最严重的并发症。有研究发现[2]在重症监护室的PICC-DVT发病率为5%～15%，在肿瘤患者中的PICC-DVT发病率为2%～5%。深静脉血栓的发生不但增加了患者的痛苦，中断治疗，增加住院花费，甚至栓子一旦脱落将会引起肺栓塞或致死亡。如何有效地预防、发现和处理PICC-DVT已成为临床中亟需解决的问题。
【关键词】PICC置管；并发深静脉血栓；研究现状
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）19-0232-02
1PICC相关血栓的概念
（1）浅静脉血栓主要症状：以置管侧肢体疼痛、红肿、置管侧肢体臂围增加2cm以上等为主，但临床上多数只有血管超声检查发现，给临床观察带来较大难度[1]。（2）深静脉血栓的主要症状：肢体不对称肿胀、疼痛、发热等。但有些患者可以毫无上诉局部症状，而以肺栓塞为唯一或首发症状[2]。（3）临床警惕症状：置管部位的肿/渗液、形成侧支循坏、不能抽回血或冲管缓慢的流速、头颈部不适、眼眶肿胀麻木/疼痛、心跳加速、气紧、畏寒、发热。
2危险因素
2.1患者的因素
研究显示PICC-DVT的发生与患有血栓史、手术时间、癌症、急危重症、糖尿病以及营养失调等因素具有相关性。Verso等]学者发现肿瘤患者胸部放疗与血栓的发生有关，其原因可能为胸部放疗致使内皮细胞被激化，与中心静脉穿刺对血管内皮损伤共同作用形成血栓。Aw回顾了340名带有PICC的肿瘤患者病史，发现病情转移和既往有糖尿病史的患者更容易并发血栓，其原因在于糖尿病患者的血糖、血脂、血小板异常，血浆高粘滞性，导致血流速度缓慢，静脉易形成血栓。国内学者也发现PICC-DVT与吸烟、高血压、冠心病、运动及手术治疗时间等因素有关。
2.2导管的因素
PICC导管的置入影响血流量。一篇系统综述结果显示导管直径越大，对于血管的刺激性越强，增加了血栓、静脉炎等并发症的发生率。Yi等经PICC导管输注化疗药、抗生素、甘露醇等药物的患者更易并发PICC-DVT,分析原因这些药物对于血管壁及软组织的刺激作用显著，使机体抗凝功能增强，增加了血栓的发生率。
2.3静脉的位置
PICC插入静脉的位置可能是PICC-DVT的重要因素。LiemTK等探讨了PICC插入位置与DVT的发生率关系，结果显示贵要静脉处并发DVT的概率为1.9%，头静脉为7.2%，肘正中静脉为0。苗盛对比了上肢静脉和颈外静脉这两种穿刺方式的血栓发生率、置管成功率及患者满意度，结果指出经颈外静脉穿刺方式不但降低血栓发生率，还提高患者满意度和置管成功率。最近国内一项回顾性研究探讨了肿瘤患者PICC-DVT的相关因素，发现PICC尖端处于上腔静脉下1/3位置的患者其静脉血栓发生率低，原因可能与此位置的血流量大有关。另外，还发现，从左臂穿刺PICC更容易并发DVT，其原因可能与穿刺所致的内皮损伤有关。但也有研究显示PICC-DVT与穿刺的肢体的左右无关。
3临床检查
3.1凝血指标的检测
D-二聚体为血栓形成过程中凝血酶激活及纤溶过程产生的特异性分子标记物。目前，D-二聚体的标准值为0～500μg/L，D-二聚体阴性可排除DVT的发生，但阳性的诊断价值不高，原因在于恶性肿瘤、心血管等疾病发生会引起D-二聚体升高。在临床中，D-二聚体值可反映血栓大小的变化，因此常用于溶栓或抗凝的疗效评估及用药指导：治疗期间水平无变化，提示治疗无效；水平持续升高，预示血栓将再次发生。
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3.2静脉造影
静脉造影是临床诊断DVT的金标准。但静脉造影属于侵入性操作，费用高，危险性大等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床很少应用。
3.3彩色多普勒超声
静脉超声的灵敏度和准确性高，是DVT诊断的首选诊断方法。据报道，彩色超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100％和93%。在留置PICC期间定期进行超声检查，来评估血栓变化具有临床意义。
4PICC-DVT的预防
4.1置管术前评估
首先，置管术前需严格评估患者的凝血功能、血小板、既往史、现病史等情况，对于血栓高危人群应慎用PICC。其次操作者应根据患者的血管情况选择适宜的穿刺位置，进针角度，导管长度及直径等。Chopra等针对PICC-DVT的危险因素进行meta分析，结果显示留置导管直径越大，DVT的发生率越高。因此PICC导管尽可能选择直径小的导管，使得导管尖端更容易进入上腔静脉，减少对血管的内皮细胞的刺激。
4.2定位置管
一项meta分析对超声引导下置管和常规置管两种方式进行比较，发现超声引导下置管降低了血栓的发生率，其结果显示在超声引导下置管血栓发生率为1.45%，而在常规置管组的发生率为6.61%，建议在PICC置管过程中应用B超引导。卞鸿雁对50例置入PICC导管的患者采用心电图定位技术来判断PICC尖端的位置，结果发现心电图定位技术置管成功率高，减少患者的疼痛，可实现临床的推广。
4.3冲管液的选择
国内文献对低分子肝素预防PICC-DVT的效果进行研究发现，在置管术后10天内皮下注射低分子肝素具有预防导管相关性DVT的作用，原因在于10天后将会激活自身凝血系统。然而贾葵对比了4种不同冲管方式的临床作用，发现每4h用20mL肝素盐水(浓度为62.5IU/mL)脉冲式冲管可减低导管相关性血栓的发生率，但不增加出血风险。一篇关于抗凝药物对PICC-DVT的预防效果的系统评价显示，肝素、华法林的使用与PICC-DVT的发生率无关。Martino等关于抗凝治疗静脉血栓的meta分析显示，抗凝治疗可以降低肺血栓的发生率以及抑制血栓的生成，推荐抗凝药物低分子肝素钙、维生素K。因此临床中针对DVT高危因素的患者提供抗凝治疗以达到预防的目的。
4.4健康教育
告知患者适宜的功能锻炼，可促进静脉回流、预防血栓形成，例如用力握拳运动、抬高患肢等；输液或睡眠阶段，避免长时间的压迫患肢，影响血液回流;留置导管期间，注意多饮水，稀释血液粘稠度。嘱患者在置管过程若出现患侧肢体、腋窝及肩臂部位的疼痛、酸胀等不适感应及时报告。
5PICC-DVT的处理方式
5.1患肢肢体的护理
首先，嘱患者抬高患侧肢体至高于心脏水平20～30cm位置，避免剧烈运动及按摩，防止栓子脱落。其次，嘱患者做缓慢的握拳动作，以促进血液回流，减轻肢体肿胀。治疗观察患肢温度、皮肤颜色、动脉搏动、臂围情况，以利于判断疗效。
5.2PICC导管移除
当发现血栓时，长时间的上肢疼痛和肿胀可能将会被建议拔出导管。另外PICCDVT患者存在抗凝，血管感染等禁忌证，需考虑拔出导管。但美国临床实践指南指出：导管性静脉血栓可以在抗凝治疗同时继续保留具有使用价值的导管。
5.3介入性血栓溶解
国外研究显示采用尿激酶治疗导管相关性血栓的成功率为70%～90%，但一项随机对照试验探讨了导管溶栓对治疗DVT的治疗效果，发现导管溶栓治疗组增加了病死率，肺栓塞，住院时间等,建议在发生PICC-DVT时应限制溶栓剂的应用。以上文献显示，国内外关于溶栓剂治疗导管相关性血栓的治疗效果还存在争议。
结束语
DVT是PICC导管使用过程中最严重的并发症，由于其初始症状不明显，且现在还未形成可靠的治疗方案。因此在PICC留置期间，需注意筛选出发生血栓的高危人群，注意观察患者的症状，危险因素等，做到对导管相关性血栓的早预防、早发现、早诊断、早治疗，使得导管能安全有效的用于治疗。另外为了增强针对血栓的诊断与治疗效果，PICC导管在留置过程中需要定时进行检查，通过循证方法找到符合临床要求和临床操作的诊治方法。
参考文献
[1]郑月.浅论肿瘤PICC术后静脉血栓形成因素及护理策略[J].实用肿瘤杂志,2017,32(01):92-95.
[2]梁苾瑜.PICC置管后血栓形成的危险因素和护理体会[J].血栓与止血学,2017,23(04):682-684.
[3]吕澜,姚颖,李丽,巩捷,白翠凤,张志.失效模式与效应分析预防PICC置管化疗所致深静脉血栓[J].护理学杂志,2017,32(13):35-38.
[4]王莉,田静,熊冬梅,杜凌艳,谢晓燕.低相对分子质量肝素联合护理干预预防肿瘤患者PICC置管后深静脉血栓形成[J].血栓与止血学,2017,23(05):852-854.
论文作者:董艳艳
论文发表刊物:《医师在线》2018年10月19期
论文发表时间:2019/3/19
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