怀化市第二人民医院 湖南怀化 418000
【摘 要】目的：对比两种方法在老年不稳定型股骨粗隆间骨折中的治疗效果。方法：选取2015年6月到2017年4月期间我院接收的120例不稳定型股骨粗隆间骨折患者为研究对象，分别进行股骨头置换手术和PFNA手术治疗。观察手术相关指标和手术之后的相关指标。结果：PFNA组手术的相关指标均小于股骨头置换组的患者，手术之后的负重时间长于股骨头置换组，而患肢Harris评分高于股骨头置换组的患者。结论：在对老年不稳定型股骨粗隆间骨折进行治疗时，首选PFNA手术治疗。
【关键词】股骨头置换；PFNA；老年；不稳定型股骨粗隆间骨折
Comparison of efficacy and safety of femoral head replacement and PFNA in the treatment of unstable intertrochanteric fracture in the elderly
[Abstract]Objective: To compare the therapeutic effects of two methods in elderly patients with unstable intertrochanteric fracture of femur. Methods: 120 patients with unstable intertrochanteric fracture of femur received in our hospital from June 2015 to April 2017 were selected as the study subjects, and were treated with femoral head replacement and PFNA respectively. Relevant indexes of operation and those after operation were observed. Results: The related indexes of PFNA group were less than those of femoral head replacement group, and the weight-bearing time after operation was longer than that of femoral head replacement group, while the Harris score of affected limbs was higher than that of femoral head replacement group. Conclusion: PFNA is the first choice for the treatment of unstable intertrochanteric fracture in the elderly.
[Key words] Femoral head replacement; PFNA; Old age; Unstable intertrochanteric fracture of femur
老年人因为骨质疏松导致多发股骨粗隆间骨折，随着全国人口的老龄化，股骨粗隆间骨折的发病率呈现逐年上升的趋势[1-2]。骨质疏松是一种全身的骨髓运动退化的疾病，近几年来，逐渐得到人们的重视，临床上用双能X线吸收法使用T值对其进行观察诊断，较为严重的骨质疏松会导致身上一处以上的部位发生骨折。股骨粗隆间骨折的非手术治疗容易多发多种并发症，从而增加患者的致死率，影响到患者的生命健康，因此，临床上一般采取手术的形式对其进行治疗[3-4]，为比较股骨头置换和股骨近端防旋髓内钉（PFNA）对老年股骨粗隆间骨折的治疗效果和安全性，作此报告如下：
1资料与方法
1.1患者资料
选取2015年6月到2017年4月期间我院接收的120例不稳定型股骨粗隆间骨折的患者为研究对象。股骨头置换组：共59例，男26例，女23例，年龄在63到88岁之间，平均（72.15±2.84）岁；通过双能X线吸收法测定患者的骨密度值0.51-0.83g/cm2,平均骨密度为（0.63±0.11）cm2；合并高血压21例，合并冠心病14例，合并糖尿病14例，合并脑血管疾病10例。PFNA组：共61例，男34例，女27例，年龄在64到81岁之间，平均（73.11±2.59）岁；通过双能X线吸收法测定患者的骨密度值0.49-0.82g/cm2,平均骨密度为（0.61±0.15）cm2；合并高血压23例，合并冠心病17例，合并糖尿病13例，合并脑血管疾病8例。纳入标准：（1）确诊为不稳定型股骨粗隆间骨折的患者；（2）患者签署相关同意书；排除标准：（1）患者有相关的精神病史或者有精神病、肿瘤性疾病等病症；（2）患者肝肾功能障碍。
1.2方法
股骨头置换组：在患者进行手术之前，取得患者股骨正侧面的X线片，并且测量患者髓腔的直径。在患者髋关节的后外侧入路，钝性分离周围的肌肉，将患者的关节囊和股骨骨折处充分暴露。将关节囊切开，并使其呈现“T”型切开口，找到患者股骨颈基底部和股骨大粗隆的交界处，切断此处的股骨颈，使用取头器将股骨头取出。先扩张远端的髓部后扩张近端的，并对其进行冲洗，将扩髓器暂时安放在患者的髓腔内，根据患者股骨颈的长度，选择合适的假柄，然后安装相对应的标准颈。根据髋臼的大小来选择股骨头，如果该位置大的和小的假体都可以用，优先选用加大型号的假体，安装完毕后复位髋关节。对患者进行屈伸旋转，确定假体的稳定性，然后将试用模体取出，冲洗髓腔，选择合适的股骨柄假体并且将其插入髓腔的远端栓处，使用吸引管将内部残留物清除，进行排气，将骨水泥枪插入髓腔内，并注入骨水泥，与此同时拔出排气管，然后将假体放入髓腔之中，保持前倾，同时加压直到骨水泥凝固后，用常规的绷带进行固定，安装完毕后确定髋关节的稳定性，复位肌肉留置引流管，然后关闭切口。
PFNA组：和股骨头置换组相同，在患者进行手术之前，取得患者股骨正侧面的X线片，并且估计髓腔的大小，确定需要的PFNA的直径和长度。患者在仰卧位时，通过牵引床透视的情况下，进行复位，复位满意后，在大转子顶端近侧进行纵向切开，切口大约5-7cm，将大转子尖端暴露出来，在该尖端的位置转入导针。透视满意之后，在患者髓腔的近端开口，因为患者有严重的骨质疏松，仅仅在髓腔的近端进行扩髓，将主钉插入其中，同时打入导针，测量髓腔的深度，通过透视确定螺旋刀片尖部的位置，顺着导针的方向打入螺旋刀片，正确安装后，再安装远端的定位器，钻孔然后放置锁钉。
两组患者在手术24h之内均进行抗凝血治疗，防止下肢深静脉形成血栓，在手术的48h内进行抗生素治疗，防止手术中的切口感染导致肺部或者其他器官的感染。鼓励患者尽早进行康复训练，对患者进行骨质疏松治疗，常规给予患者阿伦磷酸钠和鲑鱼降钙素。
1.3观察指标
（1）手术相关指标观察。
（2）手术之后相关指标观察：记录在手术后二个周能够部分负重的时间；在手术之后每隔一段时间进行门诊随访，随访1年后，统计最后一次随访时患者患者的Harris功能评分。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料应用()表示，t检验，计数资料以百分率（%）表示，x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术相关指标比较
术后PFNA组患者手术时间、输血量、术后引流量均显著优于股骨头置换组（P＜0.05），详见表1。
表1 手术相关指标比较表
2.2术后相关指标比较
术后PFNA组患者能够部分负重时间、患肢Harris评分均显著优于股骨头置换组
（P＜0.05），详见表2。
表2 术后相关指标比较表
3讨论
老年人因为骨质老化，骨量大量流失，导致股骨粗隆小梁骨的排列较为稀松、部分断裂，骨质的强度降低，被外力作用就会导致脆性骨折，如果不及时处理，会导致肢体短缩，髋内翻畸形等。通过非手术治疗，会引起较多的并发症，进而导致骨量进一步流失，加重骨质疏松，形成一个恶性循环，不利于患者的恢复，所以，临床上多采用手术的方式进行治疗[5]。
PFNA作为新型的髓内固定器械，通过对患处挤压的方式，进行负荷的传递，使得股骨内外受到均匀的应力，从而提高骨折内固定器的稳定性和有效性，该手术创伤面积小，手术过程中出血量较少，固定的效果较好[6]。但是，远端锁钉难以置入，且锁钉周围的位置骨折的几率加大等原因使得患者出现固定失败和骨折不愈合等情况，所以在手术之后不允许早期负重。人工股骨头置换手术通过选择大小相近的人工股骨头置换患肢的方式对患者进行治疗，不用等待骨折处的愈合，患者可以早期下地负重[7]。
本次研究通过比较股骨头置换手术和PFNA手术对老年不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗效果。实验结果表明进行PFNA手术的患者手术的时间、手术过程中的输血量以及手术之后的引流量均小于进行股骨头置换的患者，这就说明进行股骨近端防旋髓内钉手术的患者，手术操作难度较小，手术过程较为安全；在进行手术后，股骨头置换组的患者较早能够进行部分负重，而进行股骨近端防旋髓内钉手术的患者能够负重的时间较晚，在对两组患者的末次随访时，进行PFNA手术的患者患肢Harris评分明显高于股骨头置换组的患者，这就说明进行股骨头置换术能使患者尽早负重，不必担心因为部分负重使患肢再次骨折，而进行股骨近端防旋髓内钉手术的患者恢复较好。
综上所述，PFNA可作为治疗合并骨质疏松的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者优选的治疗方法，但是对于需要早期负重的患者，更适合进行股骨头置换手术治疗。
参考文献：
[1]李大君.股骨头置换和PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果差异研究[J].中外医疗，2017，27 : 37-38.
[2]Marmor M, Elliott I S, Marshall ST, et al. Biomechanical comparison of long, short, and extended-short nail con struct for femoral intertrochanteric fractures [ J ]. Injury, 2015,46(6) ：963 -969.
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[6]刘红峰.两种不同手术方式在老年不稳定型股骨粗隆间骨折治疗中应用研究[J].现代诊断与治疗，2017，28（17）:3262-3264.
[7]张伟，李良满,梁庆威，等.人工股骨头置换联合大粗隆再结合装置治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国修 复重建外科杂志,2014,28(7) :814 -817.
论文作者:邹南方,邱凌,彭湘霖,张乾坤
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年11期
论文发表时间:2019/1/17
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