庆阳市某医院医疗服务收费审计实例，本文主要内容关键词为：庆阳论文,医疗服务论文,实例论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、基本情况
对某医院医疗收费情况审计，以药品及卫生材料价格政策的执行情况入手，围绕该院2006年1月至2009年12月的财务及业务数据展开审计。该医院管理信息系统以计算机网络为支撑环境，后台数据库为SQL-SERVER2000。主要包含挂号管理、门诊收费、住院处管理、药品管理、药房管理、设备物资管理等11个子系统，备份系统采取按天备份，采集的原始数据占用总空间8.89GB。由于医院在2008年9月17日对数据库进行了升级，因此采集的数据分为两部分：2006年1月1日至2008年9月17日数据量为4.39G，2008年9月18日至2010年4月2日为4.13G。
图1
二、审计过程
结合被审单位数据资料，重点审查住院病人医疗收费合规情况、一次性卫生材料加价收费和药品进销差价及最高限价的执行情况。审计业务流程如左下图：
（一）不合规医疗收费审计
1.审计思路
以收费项目字典表为突破口，重点审计住院病人收费明细表，审查该院医疗收费记录中有无超标准收费、重复收费及自立项目收费现象。
2.所需资料
(1)收费项目字典表［业务_mxzzy_收费项目字典］，关键字段：费用代码，费用名称，计费单位，基准价，指导价，国标代码等字段；
(2)住院病人收费明细［业务_mxz_cy住院病人收费明细表］，关键字段：住院号，科室号，费用代号，费用名称，计费单位，指导价，单价（实际收费价），计费数量，计费时间等字段；
(3)病人信息表［业务_ZY_BRJS_CY_病人信息］，关键字段：住院号，入院日期，出院日期等字段。
收费项目字典表与住院病人收费明细表通过“费用代码”确立关联关系；
病人信息表与住院病人收费明细表通过“住院号”确立关联关系。
3.审计步骤
(1)超标准收费
第一步，依据《××市医疗服务价格项目》“医疗服务价格实行政府指导价，上浮幅度不得超过15%”的规定，分析收费项目字典表［业务_mxzzy_收费项目字典］，发现该表中部分收费项目指导价在基准价的基础上上浮超过15%，将此作为超标准收费审计疑点，进一步对住院收费原始数据表进行核查，发现医院实际执行的收费价格（即单价）大部分依据收费项目字典表中的指导价，还有部分收费单价在护士计费环节进行了调整，收费管理随意性较大，以此为审计线索进一步审查住院收费明细表中各医疗项目实际收费情况。
第二步，将收费项目字典表［业务_mxzzy_收费项目字典］与住院病人收费明细［业务_mxz_cy住院病人收费明细表］关联，生成住院超标准收费表。
SQL语句为：
select姓名，住院科室，a.代码，a.收费项目，a.价格as实收阶，数量，金额，b.价格 as指导价，a.价格-b.价格as加价额，（a.价格-b.价格）*100/b.价格as加价率
from［业务_mxz_cy_2006］a inner join［业务_mxzzy］b on a.代码=b.代码
where a.价格＞b.价格and len(trim（a.代码））between 9md 10
运行界面如下：
第三步，经与医院进一步核对，发现ABO血型鉴定，体外冲击碎石波、清洁灌肠、腰麻硬膜外联合阻滞4个项目未按标准收费，因此生成新的住院超标准收费表
SQL语句为：
select*
into住院超标准收费表1
from住院超标准收费表
where 代码
not in('260000002','311000040','121500002')
(2)重复收费
第一步，分析收费项目字典表，发现按“日”“天”计费的项目只能一天计费一次，故将住院病人收费明细表中实际住院天数与其按“日”“天”计费的收费项目计费总次数进行比较，将按“日”“天”计费的收费项目实际计费次数＞实际住院总天数的收费记录确定为重复收费记录：
第二步，将病人信息表［业务_ZY_BRJS_CY_病人信息］（含有“入院日期”、“出院日期”字段）与住院收费明细表链接，检索出按“日”、“天”计费的收费项目实际计费次数＞该病人实际住院总天数的收费记录，生成重复收费表；
第三步，从住院病人退费表［业务_tf_退费信息］中检索出按“日”、“天”退费的记录。重复收费表中收费额减去退费表中按“日”、“天”退费额即为最终重复收费额。
SQL语句为：
select a.住院号，姓名，住院科室，收费项目，单位，价格，datediff('d',InHosDT,TranDT)as住院天数，sum（数量）as总数量，sum（数量）-(datediff('d',InHosDT,TranDT))as重复收费次数，
价格*（sum（数量）－(datediff('d',InHosDT,TranDT)））as重复收费额，InHosDTas入院日期，TranDT as出院日期
from[业务_mxz_cy_2006]a inner join［业务_ZY_BR-JS_CY]b on a.住院号=b.住院号
where单位like '%日%'or单位like'%天%'
group by a.住院号，姓名，收费项目，单位，价格，住院科室，InHosDT,TranDT
having sum（数量）＞datediff('d',InHosDT，TranDT)and datediff('d',InHosDT,TranDT)＞0
运行界面如下：
(3)自立项目收费
第一步，依据《甘肃省非营利性医疗机构服务价格管理暂行办法》“除（全国医疗服务价格项目规范）及省物价局、省卫生厅审批通过的新增医疗服务价格项目、特需医疗服务价格项目外，医疗机构不得自立项目收费”的规定，分析收费项目字典表，发现部分收费项目“国标码”（卫生局、物价局核定的收费项目都有唯一的“国际标准代码”，且“国标码”长度为9或10）不一致（“国标码”长度不为9或10），故将“国标码”长度不为9或10项目筛选出来作为自立收费项目疑点交医院核对。经医院核对后将该疑点项目确认为捆绑收费项目（“国标码”长度为5）
第二步，将核对确认的自立收费项目与住院收费明细表链接，自立项目收费明细表。
SQL语句为：
select姓名，住院科室，a.代码，a.收费项目，数量，金额
into自立项目收费表
from dbo.mxz_cy a join dbo.mxzzy b on a.代码=b.代码
where len（a.代码）=5
运行界面如下：
（二）卫生材料违规加价收费审计
1.审计思路
依据《××市医疗服务价格改革方案》“取消对一次性卫生材料加价3-5%的政策”的规定，分析医材药品出库表，发现出库表中含有进价、批发价、零售价等三个价格字段，而医材零售价为进价加价15%后的价格。于是进一步关注抽检住院收费数据中卫生材料收费情况，发现该院卫生材料收费基本采用出库表中的零售价进行计费。根据这一线索，审计人员与医院设备管理科负责人和各病房护士长进行了核对，确定医院卫生材料确实实行加价15%的收费政策。以此审计人员展开详细审计。
2.所需资料
(1)药品医材出库表，关键字段：物资代码，物资名称，类型，规格，单位，进价，批发价，零售价，出库时间等字段；
(2)药品字典表，关键字段：药品编号、药品名称、规格、入库单位、药品分类等字段
两表通过“药品编号”确立关联关系
3.审计步骤
分析药品医材出库表，发现以“YC”为标志的是卫生材料。
第一步，计算不拆零医材违规加价。
SQL语句为：
select a.MedCode as药品代码，Amount as数量，Med-Name as药名，a.PhPrice as进价，a.RtPrice as零售价，(a.Rt-Price-a.phPrice)*Amount as加价额
from ［业务 Yk OStoreroom2006］ a inner join ［业务Codex］b on a.MedCode=b.MedCode
where a.RtPrice＞a.PhPrice and left(a.medcode,2)='YC' anda.PhPrice<>0
group by a.MedCode,Amount,a.PhPrice，a.RtPrice，Med-Name
运行界面如下：
第二步，计算拆零医材违规加价，分析药品医材出库表，发现零售价<进价的则为拆零医材。生成医材拆零表。
SQL语句为：
select a.MedCode药品代码，Amount数量，MedName药名，CvRate规格，a.PhPrice进价，a.RtPrice零售价，(a.RtPrice-a.phPrice/CvRate)*Amount加价额
from 医材拆零表a join dbo.Codex b on a.MedCode=b.MedCode
where a.RtPrice*CvRate＞a.PhPrice and Amount＞0 and a.PhPrice<>0
group by a.MedCode,Amount,a.PhPrice，a.RtPrice,Med-Name,CvRate
（三）药品违规加价收费审计
1.审计思路
依据国家发改委《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》（发改价格[2006]912号）“一、……县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定，中药饮片加价率可适当放宽，但原则上应控制在25%以内”的规定。审查医院药品医材出库表，发现药品医材出库表中含有进价、批发价、零售价等三个价格字段，且零售价存在超标准加价现象，于是审计人员询问了医院药剂科负责人，确定医院药品收费采用出库表中的零售价进行计费。以此审计人员展开详细审计。
2.所需资料
(1)药品字典表，关键字段：药品编号、药品名称、规格、入库单位、药品分类等字段
(2)药品医材出库表，关键字段：药品编号、凭单号（出库单号）、药品名称、规格、单位、出库数量、进价、批发价、零售价、出库金额、出库日期、药品分类、计量单位等字段
两表通过“药品编号”确立关联关系
3.审计流程图
4.审计步骤
(1)分析药品医材出库表，发现以“XY”为标志的是西药。
第一步，计算不拆零西药违规加价。
SQL语句为：
select a.MedCode as药品代码，Amount as数量，Med-Name as药名，a.PhPrice as进价，a.RtPrice as零售价，(a.Rt-Price-a.phPrice*1.15)*Amountas加价额
from ［业务_Yk_OStoreroom2006］a inner join ［业务_Codex］b on a.MedCOde=b.MedCode
where a.RtPrice＞a.PhPrice*1.15 and Amount＞0 and left(a.medcode,2)='XY'
group by a.MedCode,Amount,a.PhPrice,a.RtPrice,Med-Name
运行界面如下：
第二步，计算拆零西药违规加价，分析药品医材出库表，发现零售价<进价的则为拆零西药。生成西药拆零表。
SQL语句为：
select a.MedCode药品代码，Amount数量，MedName药名，CvRate规格，a.PhPrice进价，a.RtPrice零售价，(a.RtPricela.a.phPrice/CvRate*1.15)*Amount加价额
from拆零西药表a join dbo.Codex b on a.MedCode=b.MedCode
where a.RtPrice*CvRate＞a.PhPrice*1.15 and Amount＞0and a.PhPrice<>0
group by a.MedCode,Amount,a.PhPrice,a.RtPrice,Med-Name,CvRate
(2)分析药品医材出库表，发现以“CY”为标志的是成药。
第一步，计算不拆零成药违规加价。
SQL语句为：
select a.MedCode as药品代码，MedName as药名，Amountas数量，a.PhPriceas进价，a.RtPrice as零售价，(a.Rt-Price-a.phPrice*1.15)*Amountas加价额
from ［业务_Yk_OStoreroom2006］a inner join ［业务_Codex］bona.MedCode=b.MedCode
where a.RtPrice＞a.PhPrice*1.15 and Amount＞0 and left(a.medcode,2)='CY'and a.PhPrice<>0
group by a.MedCode,Amount,a.PhPrice,a.RtPrice,Med-Name
运行界面如下：
第二步，计算拆零成药违规加价，分析药品医材出库表，发现零售价＜进价的则为拆零成药。生成成药拆零表。
SQL语句为：
select a.MedCode药品代码，Amount数量，MedName药名，CvRate规格，a.PhPrice进价，a.RtPrice零售价，(a.RtPrice-a.phPrice/CvRate*1.15)*Amount加价额
from中药拆零药品表a join dbo.Codex b on a.MedCode=b.MedCode
where a.RtPrice*CvRate＞a.PhPrice*1.15 and Amount＞0and a.PhPrice<>0
group by a.MedCode,Amount,a.PhPrice,a.RtPrice,Med-Name,CvRate
三、取得的成果
此次计算机辅助审计的开展，改变了以往审计“进不了门、打不开账”的尴尬局面，为审计提供了有力的技术和数据支撑。通过审计，共查出该单位2006年至2009年12月底超标准收费、重复收费、捆绑收费等不合规医疗收费503.92万元（超标准收费2.78万元，重复收费30.32万元，捆绑收费470.82万元），药品及卫生材料违规加价收费64.06万元。据测算，该项目运用计算机审计节约人力和时间近三分之一，有效提高了审计质量和效率。