江苏省宿迁市沭阳县南关医院骨科 江苏省 宿迁市沭阳县 223600
摘要：目的，观察吻合神经的腓肠神经营养血管皮瓣在足底部软组织缺损修复中的临床疗效。方法，在应用解剖基础上，设计带筋膜蒂的腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足底部软组织缺损12例，术中行神经吻合，切除皮瓣最大面积15cmX8cm，同时观察创面愈合情况及行走功能。结果，12例皮瓣全部成活，行走功能基本恢复正常，皮瓣感觉好。结论，腓肠神经营养血管皮瓣血液循环丰富，成活率高，不牺牲主要血管神经，具有较强的抗感染能力，且具有感觉功能，是修复足底部软组织缺损的理想皮瓣。
关键词：腓肠神经；外科皮瓣；皮肤缺损
足底外伤常导致全层皮肤的逆行撕脱，由于血运的破坏，撕脱皮瓣往往坏死，处理起来很棘手，常常导致医疗纠纷的发生。随着显微外科技术的不断发展，应用皮瓣修复此类创面能获得较好的临床治疗效果。自2009年9月~2013年9月，我们采用吻合神经的腓肠神经营养血管皮瓣修复足底部软组织缺损12例，疗效满意，现报告如下。
一、资料与方法
⒈一般资料：本组12例，男9例，女2例，年龄24~61岁，平均38.3岁。全部病例均为足底部皮肤软组织脱套伤。皮肤缺损面积最大17X8cm，最小9X5cm。
⒉治疗方法
⒉1麻醉和体位，全部病例选用连续硬膜外麻醉，俯卧位。
⒉2受区准备，先彻底清创，清除坏死组织，直至露出正常组织。跟骨外露污染者以骨刀凿去污染的皮质骨，以慢速磨钻反复磨挫受染骨组织直至骨创面渗血新鲜。以双氧水、稀碘伏生理盐水反复冲洗。有跟骨撕脱性骨折者以克氏针或螺钉固定。以稀碘伏生理盐水纱布覆盖创面。
⒉3皮瓣切取，以外踝尖与跟腱连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴线，以外踝上5～7cm为旋转点，根据缺损部位的形状及大小，以创缘轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂
长度。在供区轴线上设计比清创后软组织缺损面积大10％～15％的皮瓣。按皮瓣设计线，先切开皮瓣的腘窝侧达深筋膜下，认清腓肠神经与小隐静脉，将腓肠神经与小隐静脉近端切
断结扎，全部纳入筋膜蒂内，保留3cm宽的筋膜蒂，锐性切取皮瓣及皮蒂，随时缝合皮瓣边缘的深筋膜与皮下组织防止撕脱。至旋转点后切开隧道，并向两侧游离各约2cm，彻底止血。缝合皮蒂与切开之明道，临时固定皮瓣，并以温盐水纱布保护皮瓣。
⒉4供区处理，创面小于5cm者，可以直接缝合，大于6cm者，取中厚植皮修复。
⒉5皮瓣移植，去除覆盖创面的稀碘伏盐水纱布，再次清创、冲洗、彻底止血。观察皮瓣血运良好，边缘渗血，将皮瓣与创面无张力下缝合。将腓肠神经与足底的一支神经行外膜缝合。皮瓣下放皮片引流。对大面积缺损者，如皮瓣覆盖面积不够，则主要覆盖后跟部创面，将撕脱的皮肤打薄回植于前足部或取中厚皮片植于前足底。
⒉6术后处理，术后石膏托外固定，抬高制动。常规抗炎、消肿、保暖、对症治疗。2周后去除石膏托，加强功能锻炼，骨折愈合后完全负重。
二、结果
本组12例皮瓣全部成活。随访1～2年，皮瓣质地优良，色泽正常，局部稍饱满，修复缺损满意。术后3～6个月皮瓣感觉恢复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆行走功能基本恢复，未发生皮瓣磨损所致溃疡现象。
三、讨论
足底外伤很常见，往往都是逆行撕脱导致足跟部脱套伤。伤后由于血运破坏，多数皮肤软组织出现坏死，跟骨外露。单纯的游离植皮不易成活，即使成活了，由于不耐磨损，行走后往往出现溃破，处理起来很棘手。
随着显微外科技术的不断发展，在控制感染的基础上，彻底清除坏死组织，尽早合理应用血供可靠的皮瓣或肌皮瓣修复创面，可有效地减少因炎性肉芽组织浸润或长时间骨外露引起的骨坏死、骨感染等并发症的发生。用局部皮瓣修复受到一定的限制。胫前、胫后动脉皮瓣切取部位较深，常牺牲小腿主要血管，操作时间长，风险大，多已弃用。游离皮瓣常用于修复较大创面，但其显微外科技术要求高，有一定的风险性。采用吻合神经的腓肠神经营养血管皮瓣修复具有如下优点：（1）解剖恒定，不牺牲主干血管。（2）该皮瓣的基层为深筋膜，血运丰富，愈合快，特别适合污染严重创面或感染创面。（3）皮瓣厚薄、质地适中，修复后的外观好，且由于吻合了感觉神经，皮瓣能够恢复感觉，耐磨损，利于行走。（4）有小隐静脉伴行，根据小隐静脉的行程进行定位，解剖及切取皮瓣方便快捷。（5）可获得较长的蒂部，蒂部可翻转，旋转灵活。（6）不需要专业的显微外科技术培训。
根据应用解剖学发现进入皮神经干的供血渠道顺序，依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经内微血管网，由1条动脉和2条静脉组成。节段血管来源于四肢知名血管的肌间隙穿支、肌肉穿支或直接穿支。节段血管发出多支营养血管供应皮神经外，尚发出分支至皮神经邻近皮肤血管网，并与邻近皮肤血管间有丰富的吻合交通联系，这种侧支吻合形式，就是皮神经营养血管皮瓣能够成活的形态结构依据。
关于皮瓣回流的问题，该皮瓣属于逆行皮瓣，静脉回流主要依靠蒂部的静脉交通网，腓肠浅静脉，腓肠动脉皮支的伴行静脉以及上述血管相互构成“交通网”。至于小隐静脉回流作用是否肯定尚缺乏足够的解剖及生理方面的证据，临床有待证实。我们在3例手术中因误伤小隐静脉而行其蒂部结扎，在术中观察皮瓣血运正常的情况下，将皮瓣移至受区，结果3例皮瓣均成活。我们注意到结扎小隐静脉的皮瓣色泽与不结扎者无明显不同，且结扎小隐静脉者无不结扎皮瓣张力较高现象，即结扎小隐静脉的皮瓣张力更接近正常。李荣文等在5例手术中结扎了小隐静脉，术后皮瓣全部成活，并据此认为小隐静脉不影响皮瓣成活，皮瓣切取范围的大小选择如不正确的皮瓣面积过大，超过其血供范围，可能是影响皮瓣成活的更重要因素。结合本组3例结扎小隐静脉病例，我们认为小隐静脉并没有改善腓肠神经皮瓣回流的作用，结扎小隐静脉后对皮瓣成活无明显影响。一般情况下，并无结扎小隐静脉的必要，但如果皮瓣切取后小隐静脉怒张，提示静脉内压力过高，则可考虑结扎小隐静脉，防止皮瓣静脉内高压致血液回流不畅而影响皮瓣成活。
为了获得预期的临床效果，手术中需注意以下几点事项：（1）手术必须注意将旋转点设计于外踝上5～7cm是比较安全的，当然，如果逆行分离解剖到外踝上5～7cm而未发现穿支血管可不必显露。（2）切取皮瓣时，要注意即时将皮瓣深筋膜与皮下组织缝合，以免皮瓣组织撕脱，损伤内部血管。（3）术中采取明道转移皮瓣，因蒂部留有皮蒂，既可封闭隧道，又不会因筋膜蒂宽，而致隧道紧张。这对皮瓣的成活至关重要。（4）皮瓣大面积应用受限，易发生边缘坏死。可通过携带薄层腓肠肌、加大蒂部宽度、腓肠神经内外侧支均包含在皮瓣内等措施解决。（5）术中于足底找到皮神经近断端，与皮瓣中腓肠神经吻接，可取得较好的功能恢复。（6）足跟部是负重区，术中首先保证足跟部创面的覆盖，如果足底缺损面积过大，则在非负重区可以联合行游离皮片植皮。
参考文献：
[1]钟世镇，徐永清，周长满.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名.中华显微外科杂志，1999，22：30－31.
作者简介：范江林（1975-），男，江苏沭阳人，骨科主治医师，医学学士。从事四肢创伤的诊治。
论文作者:范江林,秦增华
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：静脉论文; 血管论文; 神经论文; 创面论文; 足底论文; 软组织论文; 营养论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;