湖北省恩施市中心医院普外科 445000
【摘 要】目的 探讨单纯经脐腹腔镜阑尾切除术的可行性。方法2014年12月～2015年12月单纯经脐三孔行腹腔镜阑尾切除术56例，以脐为中心，沿脐周皮肤皱褶线画圆，从2点钟方向弧行切开皮肤1cm，置入10mm trocar，入镜观察阑尾及盆腔情况后，决定行经脐腹腔镜手术，于脐10点钟方向置入10mm trocar为主操作孔，脐5～ 6点钟方向置入5mm trocar为副操作孔。游离出阑尾，套扎圈双重结扎，切除阑尾。 结果 56例采用普通硬质腹腔镜器械经脐切除阑尾取得成功，无一例中转开腹。术后无腹腔出血、戳孔感染及脐疝等并发症。手术时间30～ 90min，平均40min。术后1个月随访瘢痕被脐皱襞遮盖，不易察觉。结论 单纯经脐腹腔镜阑尾切除术安全可行但操作较为困难，术后腹壁瘢痕不明显。
【关键词】腹腔镜阑尾切除术 经脐入路
腹腔镜阑尾切除以其创伤小、恢复快已逐渐被广大医生和患者所认可，特别对下腹部诊断不明的疾病，进行腹腔镜探查，可以达到诊断和治疗的目的，减少了术前切口选择的盲目性。随着微创技术在普外科领域内应用的发展，在保证安全，达到相同治疗效果的前提下，采用创伤更小的治疗手段已成为人所共识的目标。我院2014年12月～2015年12月应用普通腹腔镜器械对56例急性阑尾炎施行经脐三孔腹腔镜阑尾切除术，取得满意效果，现报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组56例，男25例，女31例。年龄12～70岁，平均35岁。腹痛时间3～36h，平均25h。48例有消化道症状及转移性右下腹痛病史，20例发热，体温最高38.6℃。体检右下腹有固定点的压痛，腰大肌试验阴性，伴有反跳痛12例。辅助检查提示WBC> 10.5×109 52例。术前B超示阑尾不同程度肿大，未见脓肿形成。
1.2方法
气管插管全麻。采用头低脚高位，向左侧倾斜15°～20，显示器位于患者右侧，主刀位于患者左侧，第一助手位于患者左侧头端扶镜，这样避免了主刀和助手在操作上的拥挤。CO2气腹压力为12～14mmHg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以脐为中心，沿脐周皮肤皱褶线画圆，从2点钟方向弧行切开皮肤1cm，置入10mmtrocar，入镜观察阑尾及盆腔情况后，决定行经脐腹腔镜手术。于脐10点钟方向置入10mm trocar为主操作孔，脐5～6点钟方向置入5mm trocar为副操作孔。置入无损伤抓钳，显露阑尾；副操作钳提起阑尾，主操作孔进行操作。首先，沿阑尾根部分离阑尾系膜，用超声刀切断阑尾系膜；然后分离阑尾至根部，用套扎圈双重结扎阑尾根部。从主操作孔取出阑尾，如果阑尾肿胀明显，无法通过10mm trocar直接取出，则将阑尾置入自制标本袋内，再将阑尾和标本袋一同取出，防止污染穿刺口而导致化脓感染。探查过程中，发现6例腹腔渗液多，2例已形成脓肿，把5mm trocar改在麦氏点附近，以便于操作和放置引流管。切口均行皮内缝合。
2结果
56例手术均获成功，手术时间150～75min，平均35min；出血量（15±6）ml，2例放置引流管，术后2d拔管。术后住院1～ 4d，平均3d。无肠漏、出血、脐疝、切口感染等并发症发生。术后病理报告为急性单纯性阑尾炎48例，化脓性阑尾炎8例。术后切口不拆线，均甲级愈合。56例术后1个月随访腹壁瘢痕不明显，无粘连性肠梗阻等并发症发生。
3讨论
3.1单纯经脐腹腔镜阑尾切除术的优点
经自然孔道内镜手术（natural orificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）受目前器械和技术的影响不能广泛开展，NOTES经内脏穿刺带来的风险是大家所担心的，手术的安全性无法得到有效保障。脐作为胚胎时期的自然孔道，既能达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染的问题，更重要的是可以使用目前常规腹腔镜器械，对手术器械无特殊要求，同时又避免了光源与操作器械完全同轴，不会使术者产生强烈的空间不适应感，手术野的暴露也较充分。经脐穿孔的临床意义在于将腹壁上多个穿刺孔道汇集于脐周，减少对腹壁的创伤，减轻术后疼痛及多点穿刺带来的副损伤；更重要的是，脐周切口隐蔽，手术瘢痕被皱襞遮盖，不易察觉，更符合美学要求，使体表更完美。
3.2单纯经脐腹腔镜阑尾切除术的关键技术
首先，要求主刀医生有熟练的腹腔镜手术基础和腹腔镜下打结及缝合技术，以及对回盲部周围解剖结构充分认识。我们习惯采用头低脚高位，向左侧倾斜15°～20°，主刀位于患者左侧，第一助手位于患者左侧头端扶镜，这样避免了主刀和助手在操作上的拥挤。对阑尾根部显示困难的患者，可以逆行行阑尾切除，对化脓坏疽性阑尾炎也可行浆膜下阑尾切除。另外，扶镜助手要有良好的空间感觉，主动避让主刀，以便于操作。对腹腔渗液多，或阑尾已行成脓肿，不可强行行经脐切除，保障手术的安全性应是首要的选择，可把副操作孔改在麦氏点附近以便于操作和放置引流管。
3.3单纯经脐三孔腹腔镜阑尾切除术的适应证与禁忌证
腹腔镜技术具有微创性、诊断性、治疗性，容易寻找阑尾，不受患者年龄、肥胖及阑尾位置影响，对异位阑尾或有合并症者更能显示出其优点。急性单纯性阑尾炎以及化脓性阑尾炎均可行单纯经脐三孔腹腔镜阑尾切除术；但对于坏疽性阑尾炎、腹腔渗液多、阑尾脓肿形成，或阑尾显示困难的患者，可把5mm trocar改在麦氏点附近，以便于操作和放置引流管。对心肺功能极差，不能承受CO2气腹的患者，实属禁忌。
由于单纯经脐腹腔镜手术减少了腹壁创伤及术后疼痛，使手术瘢痕隐蔽于无形，不易察觉，更符合美学要求，使体表更完美，更易被病人接受。经脐腹腔镜阑尾切除术对新技术及新器械的依赖也较NOTES低，与传统腹腔镜手术相比有更好的微创和美容效果，因而成为NOTES理念在现阶段的一种更为现实的发展方式，更有利于在基层医院开展。
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论文作者:刘霄,吴锋,肖体现,郑建丰,向可,王永宽,孙伟
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期
论文发表时间:2016/9/28
标签：阑尾论文; 腹腔镜论文; 操作论文; 术后论文; 手术论文; 阑尾炎论文; 切除术论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期论文;