（云南省文山州丘北人民医院 663200）
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术后穿刺孔大出血的预防和处理。方法 回顾性分析我院2004年5月至2014年12月间5例腹腔镜手术后穿刺孔大出血的病例资料：结果 5例病人术后出血量500～2000ml,均经再次剖腹探查2例、腹腔镜探查3例，最后确诊为腹壁穿刺孔出血，除2例胆囊床出血外，其余4例均为腹壁肌层或腹膜外动脉损伤出血：并在剖腹探查和腹腔镜直视下穿刺孔部位重新缝合止血，均治愈。结论 腹腔镜手术中重视穿刺孔出血是防止术后腹腔大出血的重要原因。
【关键词】腹腔镜手术；穿刺孔大出血
腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点，深受广大病人和医生的欢迎。随着腹腔镜技术的普及，发生穿刺孔并发症的病例也越来越多。如在手术中能及时发现出血并妥善处理，病人术后均可顺利恢复。发生在术后的穿刺孔出血，特别是引发了腹腔内大出血将会给病人带来极大的痛苦、经济损失和生命危险，并且容易造成医疗纠纷．故腹腔镜术后并发大出血的预防非常重要。本文对腹腔镜术后并发大出血的病例进行总结．并探讨其处理及预防，现报告如下。
资料与方法
一、对象
2004年5月至2014年12月在我院普外科行腹腔镜手术后发生大出血病人5例，其中男性2例，女性3例；年龄30～75岁，平均51.0岁。其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)4例，腹腔镜成人疝修补术1例。
二、诊断标准
腹腔引流管引流出新鲜血>100ml/h;休克指数（心率／收缩压）>1；腹腔穿刺抽出不凝血，血性腹膜炎体征；经输血、液体复苏仍无法纠正低血容量性休克症状；红细胞及血红蛋白进行性下降。以上5条只要符合其中任何2项，即可诊断腹腔大出血[2]。
本组1例病人术后经引流管发现出血速度>100ml/h，且休克指数>1，4例术后出现明显心率增快、血压降低，伴腹部胀痛及全腹压痛，后经B超及腹腔穿刺明确为术后腹腔内大出血。
三、处理方法
5例病人均在术后16h内再次行剖腹探查和腹腔镜探查，最终确诊为穿刺孔大出血4例。其中，3例穿刺孔出血部位在剑突下，1例在肚脐下缘。除1例胆囊床出血外，其余4例均为腹壁肌层或腹膜外动脉损伤出血。累计出血量500～2000ml。术中于剖腹探查和腹腔镜直视下穿刺孔重新缝合止血，同时冲洗腹腔、置引流管，输血。术后第3～5天拔除腹腔引流管。
结果
所有病人均在16h内再次行腹腔探查，并在开腹和腹腔镜直视下穿刺孔部位重新缝合止血，术后未再出现出血，病人均痊愈出院。住院时间为7～14d。术后随访6个月，均未发生切口感染、切口裂开及死亡等并发症。
讨论
穿刺孔部位的腹壁出血在腹腔镜手术中相当常见。Geracl等[3]报道了200例腹腔镜胆囊切除术中有7例出现了穿刺孔出血，占总数的3.5%。胆囊床渗血、胆囊动脉结扎不牢靠、大网膜及腹壁戳孔处出血为LC术后出血常见原因[4]。国内邱骏等[5]报道了8279例腹腔镜手术中出现穿刺孔出血20例，占总数的0.24%。绝大多数的穿刺孔出血均可在术中及时发现，通过压迫、电凝、深部缝合等方法血，效果良好。即使术后出现广泛的皮下淤血或血肿，也可以通过加压包扎、止血等处理治愈[6]。但仍有极少数的穿刺孔出血术后导致腹腔内大出血，若不能及时发现和处理，会造成严重后果。随着腹腔镜手术的广泛应用，穿刺孔大出血这种新出现的手术并发症也逐渐增多，但是国内外却鲜有报道，更缺乏对其产生原因、预防和处理方法的讨论。潘志坚等[7]报道了13例术后穿刺孔出血病例中，其中2例通过切口加压包扎止血；11例再次手术探查，明确穿刺孔出血后予以缝扎止血处理。可以看出大部分病人需要急诊手术治疗，因此应引起重视。
一、腹壁穿刺孔术后大出血的主要原因
腹壁穿刺孔术后大出血的主要原因有以下几点：①腹壁血管丰富，此吻合成网，穿刺操作时有一定盲目性，容易导致腹壁血管损伤出血[8]；②标本取出时，特别是体积较大的标本，盲目扩张或用锐器切开穿刺孔，易损伤腹壁层血管[9]；③病人体型肥胖，穿刺孔过小，造成深层缝合困难；④由于麻醉苏醒过早造成腹式呼吸运动，无法将腹膜等深层结构缝合好；⑤缝合时遗留死腔；⑥剑突下穿刺孔容易伤及肝圆韧带及其中的血管；⑦穿刺方向未垂直于腹壁．斜向穿刺腹壁的路径延长，容易损伤腹壁血管；⑧肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差：⑨术中已发现穿刺孔渗血，但止血处理不确切，导致术后持续腹腔内出血。
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二、预防与处理
1.正确选择穿刺孔Trocar穿刺是腹腔镜手术的基本步骤之一。穿刺点的选择应便于腹腔内器械操作，同时还要注意避开腹壁血管。虽然国内黎建华[10]术中使用透光方法避开腹壁血管网，可以减少穿刺孔出血并发症的发生，但对于腹壁肥厚病人或深血管损伤引发的出血效果较差。故作为手术操作者必须熟悉常见腹壁血管的走行，尤其是腹壁动脉的走行特点，预防穿刺时损伤血管。常见腹壁血管有：①脐平面以上的浅动脉大都较细小，多为肋间血管的分支。②脐平面以下腹壁浅动脉有两条，腹壁浅动脉及旋髂浅动脉。腹壁浅动脉越腹股沟韧带中内1/3向脐部走行；旋髂浅动脉发出部常较腹壁浅动脉高出1cm,在浅筋膜浅深两层之间向髂前上棘走行。③腹壁上动脉是发自于胸廓内动脉的腹壁深动脉，走行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，供给腹直肌．并穿过腹直肌及前鞘至腹前壁皮下，与腹壁下动脉分支在脐平面相互吻合。④腹壁下动脉是近腹股沟韧带中点稍内侧处发自髂外动脉，在腹股沟管深环内侧的腹膜外组织内斜向上内，穿腹横筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，至脐平面附近与发自胸廓内动脉的腹壁上动脉吻合，并与肋间动脉的终末支在腹直肌外侧缘吻合。⑤旋髂深动脉与腹壁下动脉发自同一水平，在腹膜外组织内沿着腹股沟外侧半的深面斜向外上方，经过髂前上棘内侧，行向髂前上棘内侧，至髂肌和髂骨等[11]。⑥肝圆韧带是由胚胎时期的左脐静脉闭锁而成，在成人主要表现为大小形态不一的残腔；但其滋养血供非常丰富，主要由肝右动脉分支和附脐静脉提供，损害后由于较为隐匿，往往难以止血[12]。
2．预防及处理 国内外均有术后穿刺孔出血致失血性休克的文献报道，应引起重视[4]。①重视脐部穿刺孔作为观察孔。在常规腹腔镜手术中，此穿刺孔大多最后退出，未能观察其情况。故要求在腹腔镜手术完毕时，应在腹腔镜引导下观察诸穿刺孔并逐一退出穿刺锥，脐部穿刺孔还应在主操作孔进入镜头予以观察，不宜追求快捷。②一旦发现穿刺孔有活动性出血，应当尽可能显露出血部位，严密止血。本组病例中就有4例病人术中即发现穿刺孔有不同程度渗血情况，其中有3例为剑突下穿过肝圆韧带的穿刺孔，当时给予电凝止血及经皮肤深层缝合，短时间观察未再出血。但由于肝圆韧带位置较深且部分游离于腹腔，所行的止血措施不确切，且术后腹腔压力减小，导致术后出血并流向腹腔。所以遇到这种情况时，一定要仔细找到出血部位，确切电凝或上钛夹止血，再分别将腹膜层、肌层“8”缝合止血[13]。为了更好暴露深层组织，必要时还可延长刺孔切口[14]。③术毕切口缝合时，麻醉不易过早恢复，一定要将切口深层组织缝合牢靠，不留死腔。④做好充分的术前准备，对有严重肝硬化或者凝血功能异常的病人行腹腔镜手术要慎重，术前需改善凝血功能，如输注维生素K和新鲜冰冻血浆。术毕一定要反复观察穿刺孔，明确无出血后再结束手术。⑤术后密切观察病人生命体征及腹部体征，若出现血压下降、心率增加、腹部胀痛、引流管出血或穿刺孔不适感，应考虑穿刺孔大出血可能。这种情况下保守治疗效果差，应尽快采用腹部B超及腹腔穿刺等方法明确诊断，短时间内进行手术探查。
随着腹腔镜医疗器械的进步和操作技术的提高，熟练掌握腹腔镜操作技能及相关知识，丰富临床经验，术中认真操作，确切止血，术毕仔细检查,预防和减少术后穿刺孔大出血的发生，将保障医疗质量，有助于腹腔镜手术的临床推广。
参考文献
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13.李建胜，汪丹凤，刘恺，等，胃神经鞘瘤的CT表现与病理对照研究．中国临床医学影像杂志，2012，23：710-713.
论文作者:张玉贵 杨仕堂 刘云波
论文发表刊物:《健康前沿》2015年10月供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：腹壁论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 动脉论文; 腹腔论文; 手术论文; 胆囊论文; 《健康前沿》2015年10月供稿论文;